Voiko ulostesiirrolla olla myönteinen, jopa parantava vaikutus paksusuolen tulehdukseen?

IBD:n ajatellaan olevan seurausta monimutkaisista geenien, ympäristötekijöiden ja yksilön puolustusmekanismien vuorovaikutuksista, jotka johtavat poikkeavaan puolustusreagointiin ja krooniseen tulehdukseen suolessa. Suolistossa on valtava määrä mikrobeja ja niillä on suuri merkitys sekä ihmisen hyvinvoinnille että sairastamiselle. Suoliston eri mikrobien suhteellisessa määrässä ja niiden toiminnassa on todettu eroja IBD:tä sairastavien ja “terveiden” ihmisten välillä. Tällä erolla on keskeinen merkitys suolitulehduksen synnylle. Suolistomikrobiston terapeuttisesta muuntelusta etsitään tällä hetkellä ratkaisua ja hoitoa moniin sairauksiin. Käypää ja jo vakiintuneesti käytettävää hoitoa ulosteensiirto on ainoastaan Clostridium difficile-bakteerin aiheuttamassa uusiutuneessa ripulissa. Myös IBD:ssä on jo tehty ja on meneillään useita tutkimuksia, myös Suomessa. IBD:ssä ulosteensiirtoon liittyy vielä paljon kysymyksiä: Missä vaiheessa ulosteensiirto tulisi tehdä? Kuinka usein ja kuinka pitkään siirtoja tulisi jatkaa? Rauhoittaako siirto aktiivisen tulehduksen ja/tai voidaanko sillä ylläpitää remissiota? Kuka on paras ulosteen luovuttaja vai käytetäänkö jatkossa jonkinlaista kasvatettujen bakteerien seosta? Tehdyissä tutkimuksissa ulosteensiirto on näyttänyt turvalliselta hoitomuodolta, mutta saavutettu hyöty, jota on yleensä mitattu oirevasteella, eikä esimerkiksi tähystyslöydöksellä, on ollut vaihteleva ja tutkimusryhmät ovat olleet pieniä. Tällä hetkellä en itse odota ulosteensiirrosta merkittävää, laajamittaista IBD:n hoitoa vielä vuosiin, mutta toivon, että lääkärit ja potilaat suhtautuvat myönteisesti ja osallistuvat tutkimuksiin, jos sellainen tulee kohdalle.    


IBD ja rasvamaksa

Kysyjä pohtii rasvamaksan yleisyyttä IBD-potilailla ja miten tauti todettaisiin ja hoidettaisiin. Rasvamaksatauti on yleisin ja jatkuvasti lisääntyvä maksasairaus, jossa maksasoluihin on kertynyt rasvaa niin, että määritelmän mukaan yli 5 % maksakudoksesta koostuu rasvapisaroista. Rasvamaksatauti on selvästi yleisempi vyötärölihavilla kuin normaalipainoisilla ihmisillä. Rasvamaksan tavallisimmat syyt ovat ylipaino ja alkoholin käyttö. Se yhdistyy tyyppi II sokeritautiin sekä runsaaseen ylipainoon liittyvään nopeiden hiilihydraattien käyttöön ja on osa metabolista oireyhtymää. Rasvamaksaepäily herää usein juuri yllä mainittujen muiden löydösten myötä tai syystä tai toisesta tehdyssä kuvantamistutkimuksessa, usein ultraäänessä, tai kun maksa-arvoista tyypillisesti ALAT-arvo on koholla. Ultraääni ja maksa-arvot (ALAT) ovat rasvamaksan perustutkimuksia. Jos ylipainoisella ihmisellä todetaan koholla oleva ALAT-arvo ilman muuta syytä ei maksasta otettavaa näytettä (biopsia) yleensä tarvita. Rasvamaksa on huomioitava sairaus, joka voi johtaa vuosien saatossa maksan vajaatoimintaan ja joskus myös kirroosiin. Onneksi potilas voi itse vaikuttaa tähän omilla elämäntavoillaan! Painonpudotus ja vyötärön ympäryksen pienentäminen vähentävät maksan rasvaa, samoin liikunta itsessäänkin ja parhaiten nämä yhdessä. Tähän kannattaa hakea apua, ohjausta ja tukea ja löytää itsestään motivaatio ja voimavarat! Alkoholin käyttöön tulee tietysti myös puuttua. Rasvamaksaan ei ole varsinaisia lääkkeitä. Diabetespotilailla tietyt lääkkeet vaikuttavat myös maksan rasvaan. ECCO (European Crohn and Colitis organization) ilmoittaa ohjeissaan IBD-potilaiden rasvamaksan esiintyvyydeksi 23 %, mutta erot tutkimuksissa ovat suuria. IBD ei suojaa rasvamaksalta, joten riskit ja syyt ovat pitkälle samat kuin muillakin. Monimutkaisten mekanismien kautta rasvaa voi kuitenkin kertyä maksaan myös vaikeassa aliravitsemuksessa ja runsaiden proteiinimenetysten yhteydessä vakavissa taudeissa ja esim. vatsaontelon paiseiden ja fisteleiden seurauksena. Eräässä tutkimuksessa havaittiin rasvamaksan lisääntyvän myös IBD:n tautikeston myötä, mikä viittaa itse tulehduksen (inflammaation) lisäämään riskiin. Käytetyistä lääkkeistä kortikosteroidit ja metotreksaatti vaikuttavat maksan rasva-aineenvaihduntaan. Myös IBD-potilaalla perustaudin hyvän hoidon lisäksi keskeisintä rasvamaksan ehkäisyä ja hoitoa ovat ravinnon, juoman, normaalipainoisuuden ja kullekin sopivan liikunnan suhteen terveelliset elämäntavat.  


Sairaalassa annosteltavan lääkityksen toteutuminen ulkomaille muuttaessa

Kysyjä pohtii, miten biologinen/biosimilaari suonensisäisesti annettava lääkitys toteutuu, jos muuttaa ulkomaille vuodeksi. IBD-hoitajan palstalla on Soile Salo-Hartikaisen katsaus aiheesta ”Lähden opiskelijavaihtoon, miten biologinen lääkitykseni toteutuu?” 10.04.2017, johon kannattaa tutustua. Sivustolta www.hoitopaikanvalinta.fi, löydät runsaasti tietoa mm. ”Oikeutesi hoitoon, kun muutat ulkomaille” ja ”Terveyspalvelujen käyttäminen ulkomailla”. Ja Kela:n sivulta löytyy mm. seuraava linkkiketju Henkilöasiakkaat/ Kansainväliset tilanteet/ Suomesta ulkomaille/ Sairaanhoito ulkomailla. Lääkityksen jatkuminen on toki mahdollista, mutta vaatii selvityksiä ja järjestelyjä, jotka on hyvä aloittaa heti, kun ajatus ulkomaille muutosta herää. Asiaan vaikuttavat mm. kohdemaa ja lähtijän status (esim. opiskelija, suomalaisen /ulkomaisen työntekijän palveluksessa työskentely jne.). Oma lääkärisi ja IBD-hoitajasi antavat matkalle selvityksen sairaudentilastasi, hoitosuunnitelmastasi ja lääkityksestä sekä lääkereseptit kohdemaan hoitavaa tahoa varten.


Tarttuuko koliitti?

Kysyjän kumppanilla on todettu colitis ulcerosa ja taudin tarttuvuus ja/tai perinnöllisyys askarruttaa. Vastaus tarttuvuuteen on ei. Tauti ei tartu pisaratartuntana, ei veren tai ulosteiden välityksellä, ei seksikontaktissa, ei suudellessa eikä kätellessä, ei saunan lauteilta eikä mitenkään muutenkaan. Geenien arvellaan selittävän noin 7,5 % haavaisesta paksusuolentulehduksesta eli colitis ulcerosasta. Jos vain toisella vanhemmalla on IBD, yli 90 % lapsista on terveitä. Identtisistä kaksosistakaan molemmat eivät ollenkaan välttämättä sairastu. Tarvitaan jotain ulkopuolisia tekijöitä, jotka tuovat taudin esiin sille geneettisesti alttiilla ihmisellä. Tutkimuksen kohteina ovat olleet esim. ravinto, lapsuuden antibioottikuurien määrä, D-vitamiini, lapsuuden suolistotulehdukset tai niiden puuttuminen, tupakointi tai tupakoimattomuus, ulosteen bakteerikoostumus ja -tasapaino, umpilisäkkeen poisto tai poistamattomuus… Näistäkään mikään yksittäinen tekijä ei yhden ihmisen sairastumista selitä!  


Saccaromyces boulardii solusalpaajia/ biologisia lääkkeitä käyttävällä IBD-potilaalla?

Saccaromyces boulardiita (kauppanimellä Precosa) on käytetty ripulin oireenmukaiseen hoitoon, antibiootti- ja turistiripulin ehkäisyyn sekä Clostridium difficile-bakteerin aiheuttaman ripulin uusiutumisen ehkäisyyn kohdennetun antibioottihoidon lisänä. Tutkimustulokset valmisteen tehosta ovat riippuneet mm. käyttäjien iästä. Saccaromyces boulardiita on tutkittu myös IBD:n hoidossa, mutta tässä indikaatiossa tarvitaan lisää suurempia ja tarkentavia tutkimuksia ennen kuin voidaan sanoa, onko siitä merkittävää lisähyötyä joissain potilasryhmissä.   Saccaromyces boulardii-valmisteesta (Precosa) on nyt jaettu lääketurvatiedote. Siinä todetaan valmistetta saaneilla kriittisesti sairailla tai immuunipuutteisilla sairaalapotilailla ilmenneen harvoja, yleensä kuumeeseen johtaneita, fungemiatapauksia (hiivan esiintyminen veressä), joista jotkut ovat edelleen johtaneet vakaviin seurauksiin. Saccaromyces boulardii-valmisteet ovat jo ennestään olleet vasta-aiheisia potilailla, joilla on keskuslaskimokatetri, mutta ovat nyt vasta-aiheisia myös kriittisesti sairailla tai immuunipuutteisilla potilailla.   Tiedotteen perusteella tulee mielestäni myös immunosuppressiivista lääkitystä (biologiset lääkkeet, solunsalpaajat, kortisoni ja etenkin näiden yhdistelmät) saavien ja/tai aktiivista suolitulehdusta sairastavien IBD-potilaiden kohdalla Saccaromyces boulardii-valmisteiden käyttöön suhtautua varoen. Omasta immunosuppression asteesta ja Saccaromyces boulardii-valmisteen tarpeesta/hyödystä ja sen mahdollisesti korvaavista toimenpiteistä kannattaa puhua hoitavan lääkärin kanssa.        


Peräaukon haavaumat

Kysyjä on nuori nainen, jolla on aina ollut herkkä vatsa, ummetustaipumusta ja ulostamisongelmaa ja nyt peräaukon haavaumia. Koska äidillä on haavainen koliitti, mietityttää Crohnin taudin mahdollisuus. Ensiksi toteaisin, että geenit selittävät vain osan tulehduksellisista suolistosairauksista (IBD). Jos vain toisella vanhemmista on IBD, on noin 90 % lapsista terveitä. Crohnin tauti voi sijaita koko mahasuolikanavassa suusta peräaukkoon, joten oirekuva vaihtelee sijainnin mukaan. Tavallisimmin tauti kuitenkin sijaitsee ohutsuolen lopussa, ohutsuolen ja paksusuolen liitosalueella tai paksusuolessa. Ripuli on tavallinen oire, se voi olla veristä. Vatsakivut, väsymys ja laihtuminen ovat tavallisia oireita, ja kuumeilua voi esiintyä. Laboratoriokokeissa voidaan todeta anemiaa, tulehdusarvojen nousua ja albumiinin laskua. Normaali ulosteen kalprotektiini on varsin luotettava IBD:n poissulussa, mutta se voi olla koholla muustakin kuin IBD:stä johtuen. Peräaukon seudun tautia esiintyy 10–30 %:lla, yleensä fisteleitä (iholta lähialueen elimiin kulkevia käytäviä) ja paiseita. Mutta näitä esiintyy huomattavasti enemmän ilman Crohnin tautia. Kysyjän kohdalla olisi hyvä tehdä huolellinen peräaukon seudun ihon, peräaukon ja peräsuolen tutkimus tarkastellen, tunnustellen ja katsoen lyhyellä putkella (prokoskooppi) esimerkiksi yleislääkärin vastaanotolla. Näin voidaan poissulkea fistelit ja ihon mikrobi-infektiot (sienet, bakteerit, virukset), peräpukamat ja limakalvon prolapsi (ulosluiskahdus). Ummetus tulee hoitaa ulosteen pehmeänä pitävällä dieetillä, riittävällä nesteen käytöllä ja liikunnalla sekä säännöllisellä ja riittävällä lääkityksellä. Kortisonivoiteiden toistuvaa käyttöä tulee myös arvioida, koska ne ohentavat alueen ihoa ja voivat siten lisätä vaivaa. Hyvään ja hellävaraiseen hygieniaan, suojaavan voiteen käyttöön ja hankauksen välttämiseen kannattaa kiinnittää huomiota. Jos tutkimuksissa todetaan poikkeavaa tai sitkeälle ja tunnolliselle hoidolle ei saada vastetta voidaan konsultoida erikoislääkäriä.


Alkoholi, IBD ja PSC

Kysyjällä on todettu Crohnin tauti ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC) ja hän kysyy, voiko alkoholia käyttää enää ollenkaan? Tämä on vaikea kysymys, johon en voi antaa yleistä vastausta, vaan pyydän kysyjää ja muita lukijoita keskustelemaan hoitavan lääkärin tai IBD-hoitajan kanssa vastauksesta juuri omalla kohdallaan. Viitaan myös vastaukseeni otsikolla ’IBD ja alkoholin käyttö’ tällä palstalla noin 10 kysymystä aiemmin. Mitä tarkoittaa enää ollenkaan? Meillä kaikilla on taipumus vähätellä alkoholinkäyttöämme ja riippumatta määrästä aliarvioimme yleensä vaikkapa ”eilisiltana” käyttämämme alkoholiannokset. Onko ”enää ollenkaan” viikoittaisissa bileissä kunnon humalatilaan juotu määrä vai lähes päivittäinen olut tai viini ruoan yhteydessä ja saunaoluet päälle vai tarkoitetaanko uutena vuotena nostettavaa kuohuviinilasillista ja annosta viiniä satunnaisilla juhlapäivällisillä? Kuinka usein, kuinka paljon? Vähän ja harvoin ei välttämättä ole ”kiellettyä”. MUTTA asiaa saattavat mutkistaa taudeissa käytetyt lääkkeet ja kysyjän mahdolliset muut lääkkeet. Lääkkeillä voi olla yhteisvaikutuksia tai ne voivat yhdessä lisätä maksan kuormitusta. PSC on sappiteiden sairaus, mutta pitkälle edettyään vaikuttaa myös maksan toimintaan, jolloin vastaus kysymykseen alkoholinkäytöstä voi muuttua. Vastaus ei välttämättä ole ei yhtään ei koskaan, mutta asia kannattaa omalta osaltaan selvittää. Toivoisinkin, että jokainen tekisi rehellisen arvion omasta alkoholinkäytöstään alkoholihaittojen välttämiseksi.  


Peräsuolen haava. Voisiko kyseessä kuitenkin olla IBD?

Kysyjällä on kolme vuotta kestäneen verenvuodon jälkeen todettu kahdessa tähystyksessä parantumaton peräsuolen haava, solitaari ulcus, ja lisäksi hänellä on väsymystä, alavatsakipuja ja ajoittain lämpöä sekä ripulia. Voisiko kyseessä kuitenkin olla IBD? Peräsuolen haavalla, solitary rectal ulcer, tarkoitetaan kroonista peräsuolen limakalvohaavatautia, jossa fibriinin (katteen) peittämiä haavoja voi nimestä huolimatta olla useampikin. Haavan tyyppipaikka on peräsuolen etuseinämässä. Joskus kyse on myös turpeasta, punoittavasta, röpelöisestä poikkeavasta limakalvoalueesta. Kyse on hyvänlaatuisesta taudista, jossa haava-alueelta otetuissa koepaloissa on tyypilliset diagnoosin vahvistavat löydökset. Muut sairaudet, kuten kasvaimet ja tulehdukselliset suolisairaudet, voidaan poissulkea nimenomaan haava-alueelta, mutta myös muualta suolesta otetuilla koepaloilla. Haavan tyyppioireita ovat peräsuoliverenvuoto, joka voi olla hyvinkin runsasta ja lisääntynyt limaeritys, ummetus ja ulostamisvaikeus, peräaukon/suolen seudun kipu sekä tunne epätäydellisestä peräsuolen tyhjenemisestä ulostaessa. Osa potilaista on oireettomiakin. Taudin syy ei ole yksiselitteinen: mm. krooninen ummetus ja liiallinen ponnistaminen ulostaessa, mekaaninen vamma esim. autettaessa ulosteen tuloa sormella, poikkeava lihaskoordinaatio ulostaessa ja peräsuolen tai sen limakalvon työntyminen ulospäin ponnistaessa (prolapsi) voivat altistaa haavalle. Kaikki nämä aiheuttavat ongelmia limakalvon verenkierrossa. Syyn selvittämisessä on tärkeää potilaan antama tieto ulosteen koostumuksesta ja ulostamisesta. Ongelman syytä voidaan selvittää myös kuvantaen röntgen-, magneetti- ja ultraäänilaittein. Näin nähdään miten lihakset, suoli ja limakalvo toimivat ulostaessa. Hoidossa keskeisimpänä on pidetty hyvää ummetuksen hoitoa neste- ja kuitulisällä ja säännöllisen, ilman liiallista ponnistelua tapahtuvan suolen toimittamisen opettelua. Jos ulostamislihasten käytössä on poikkeavuutta, voidaan tätä harjoittaa ns. biopalautehoidon avulla. Erilaisia peräpuikkolääkkeitä on kokeiltu, mutta vakiintunutta lääkehoito ei ole. Tutkimustuloksista riippuen käytetään kirurgista hoitoa, etenkin, jos muille hoidoille ei saada vastetta ja oireet ovat hankalat. Koepalat ja tähystyslöydökset haava-alueelta ja muualta suolesta erottavat solitaarin ulcuksen tulehduksellisista suolisairauksista.


Merkaptopuriini ja lasten hankinta

Potilas on nuori, colitis ulcerosaa sairastava, merkaptopuriinia käyttävä mies, jota askarruttavat mahdolliset riskit, jos perusterve kumppani on tullut raskaaksi. Tähän kysymykseen on mukava vastata, koska huolta ei nykytietämyksen valossa näytä olevan eikä miespotilaita enää kehoteta lopettamaan lääkitystä raskauden suunnitteluvaiheessa. Atsatiopriinin, jonka aktiivinen metaboliitti merkaptopuriini on, ei ole nähty vaikuttavan sperman laatuun. Ei myöskään ole todettu isän hedelmöityshetkellä käyttämien tiopuriinien, joihin atsatiopuriini ja merkaptopuriini kuuluvat, vaikuttavan raskauden kulkuun tai aiheuttavan lisääntynyttä merkittävien epämuodostumien riskiä. Kirjoitin lasten hankintaan liittyvistä asioista 14.1.2016 näiden sivujen lääkäripalstalle. Nyt kyllä huomaan, että tein sen kovin äitilähtöisesti. Siinä totesin, että valitettavasti syntyvän lapsen terveydentila on huoli, joka meidän on ihan kaikissa, ns. terveidenkin äitien ja isien raskauksissa uskallettava ja jaksettava kantaa. Neuvolajärjestelmä ja rutiinisti tehtävät raskausajan seulonnat onneksi hälventävät huolia ja auttavat nauttimaan yhdeksän kuukauden mielenkiintoisesta ja hienosta odotuksesta.


Influenssarokote

Kysyjä pohtii, tulisiko IBD-potilaan ostaa itse nelivalenttinen (neljä virustyyppiä) sisältävä influenssarokote julkisen terveydenhuollon tarjoaman kolmivalenttisen sijaan. Influenssavirukset aiheuttavat äkillisen, ylempien hengitysteiden tulehduksen, johon joka talvisen, yleensä vuodenvaihteessa alkavan, epidemian aikana sairastuu 5─15 % aikuisista ja 20–30 % lapsista. Terveet aikuiset toipuvat taudista yleensä 1─2 viikon vuodelevolla. Etenkin vastustuskyvyltään heikentyneillä on kuitenkin riski saada vakaviakin sairaalahoitoon johtavia jälkitauteja, kuten keuhkokuumeen. Vuosittain, loppusyksystä otettavalla influenssarokotuksella, voidaan riskiryhmissä ehkäistä vaikean influenssan ilmaantuvuutta, jälkitauteja sekä 40–70 % taudista johtuvista sairaala- ja laitoshoidoista ja myös ennenaikaista kuolleisuutta. On myös hyvä muistaa, että kun ei itse sairastu, ei tartuta muita. Rokote estää terveillä työikäisillä 5-8 influenssaa kymmenestä. Ja jos rokotteen saanut sairastuu, on tauti yleensä lievempi. Influenssarokotteen teho voi olla heikentynyt potilailla, jotka saavat tiettyjä puolustuskykyä alentavia lääkkeitä. Tartunnan saamisen riskin vähentämiseksi on tärkeää, että myös heidän lähipiirinsä ottavat rokotuksen. Influenssarokotteen saavat maksutta mm. raskaana olevat naiset, kaikki 65 vuotta täyttäneet ja potilaat, jotka saavat vastustuskykyä alentavaa hoitoa sekä näiden potilaiden lähipiiri. Influenssaepidemian aiheuttavat viruskannat voivat vaihdella vuosittain. Kaikissa Suomeen maahantuoduissa rokotteissa on käytetty WHO:n todennäköisimmän epidemianaiheuttajan mukaan suosittamia viruskantoja. Jotta julkiseen rokotusohjelmaan saataisiin riittävä määrä rokotteita, täytyy sopimukset rokotevalmistajan kanssa tehdä riittävän ajoissa. Apteekistahan rokotteet ovat joskus loppuneet. Influenssaa aiheuttavat viruksen A- ja B-tyypit. A-tyypeistä nykyään epidemioita aiheuttavat A(H1N1) ja A(H3N2) sisältyvät kaikkiin tarjolla oleviin rokotteisiin. Influenssa B -epidemiat ovat keskimäärin lievempiä kuin A-tyypin aiheuttamat ja ajoittuvat usein lähemmäs kevättä kuin talvea. Julkiseen rokotusohjelmaan sisältyy B/Brisbane -kaltainen viruskanta (Victoria-haara). Apteekista saatavaan nelivalenttiseen rokotteeseen ja myös pienten lasten nenäsumuterokotteeseen sisältyy lisäksi B/Phuket -kaltainen viruskanta (Yamagata-haara). Influenssaepidemiat eivät ole vielä alkaneet Euroopassa tai USA:ssa. Muualta maailmasta on raportoitu eniten A(H3N2) -virustyyppiä, mutta myös A(H1N1) ja molempien yllä mainittuja B-viruskantojen aiheuttamia tauteja on kiertämässä. Sitä mitkä virustyypit Suomessa tällä kaudella pahiten jylläävät, ei vielä voi tietää. Toki suoja on varmempi, mitä useampaa kantaa vastaan on rokottautunut. Tärkeintä on kuitenkin, että ottaa lähipiirinsä kanssa rokotteen. Myös julkisen rokotusohjelman tarjoama rokote kattaa useimmat ja vakavimmat taudinaiheuttajat.