Crohnin tauti ja ripuli

Kysyjä pohtii Crohnin taudin pitkän oireettoman kauden jälkeen tullutta lisääntynyttä ulostamistarvetta ja ulosteen koostumuksen samanaikaista vaihtelua sekä oireiden vaarallisuutta ja hoidon tarvetta. Crohnin tauti on pysyvä, yksilöllisesti, ajoittain, useimmiten ilman mitään selkeää syytä aktivoituva tauti ja näin voi käydä pitkänkin rauhallisen vaiheen jälkeen. (Joillakin tauti on valitettavasti käytössä olevista lääkkeistä huolimatta jatkuvasti aktiivinen.) Suurin osa saa nimenomaan ripulin ainakin yhtenä oireena taudin aktivoituessa. Aktivoitumisoireet riippuvat toki taudin sijainnista ja luonteesta. Ohutsuolen taudissa ripuli on usein vetistä, paksusuolen taudissa uloste on usein myös veristä. Peräsuolen taudin ensioireita ovat usein äkillinen ulostamistarve, limaiset ja verisiksi muuttuvat ulosteet ja mahdollisesti peräsuolen/-aukon kipu ulostaessa. Runsas ripuli voi aiheuttaa neste- ja elektrolyyttihukkaa ja pitkittynyt ripuli usein väsymystä ja elämänlaadun heikkenemistä. IBD:ssä taudin aktivoitumiseen kannattaa yleensä reagoida ajoissa, koska silloin remission saavuttaminen on yleensä helpompaa kuin tulehduksen edettyä vaikeaksi. Hoitavaan lääkäriin kannattaa olla yhteydessä. Suolen tulehdusta voidaan arvioida oireiden, tunnustelulöydöksen, laboratoriokokeiden ja etenkin kalprotektiinin avulla. Tarvittaessa tulehduksen arviointi tehdään tähystämällä. Kalprotektiini on hyvä suolitulehduksen mittari etenkin, jos sitä on mitattu aiemmin eri tilanteissa, jolloin käytössä on potilaskohtaisia vertailuarvoja. Crohnin taudin hoitoa/hoidon tehostamista arvioidaan näiden mittareiden, taudin historian ja luonteen sekä potilaan elämälaadun ja toiveiden mukaan. Oma lääkäri voi potilaan taustatietojen, taudin sijainnin, muun lääkityksen, matkustusanamneesin yms. yms. perusteella selvittää myös, voiko ripulin taustalla olla muu syy kuin Crohnin tauti, jos viitteitä sen aktivoitumisesta ei ole.


Ulosteen bakteerianalyysit

Kysyjä tiedustelee ulosteen bakteerianalyyseistä ulosteensiirron yhteydessä ja voisiko IBD-potilas saada selvyyttä suolistonsa tilasta ulosteensa tutkituttamalla. Ulosteensiirto on tällä hetkellä käypää hoitoa ainoastaan uusiutuneessa Clostridium difficile-bakteerin aiheuttamassa oireisessa ripulissa. Ulosteensiirtoa tutkitaan monessa muussakin sairaudessa, eikä varmasti vähiten IBD:ssä, mutta näihin liittyy vielä paljon kysymyksiä, joihin meidän on vain jaksettava odottaa vastauksia. Viitaan vastaukseeni tällä palstalla muutama kysymys sitten. Clostridium difficile-potilaan ulosteesta ei tutkita muuta kuin tuo kyseinen bakteeri. Perusterveen, ”hyvävatsaisen” luovuttajan ulosteesta poissuljetaan Clostridium difficilen lisäksi muita ripulitauteja aiheuttavia mikrobeja tavallisin perusnäyttein: parasiitit kahdesta eri näytteestä, spesifi amebanäyte sekä ulosteen bakteerinäyte kertaalleen (mm. salmonellat, shigellat, kampylobakteerit, yersiniat, ripulia aiheuttavia E. coli-kantoja). Lisäksi verinäytteillä poissuljetaan mahdollisesti eritteistäkin tarttuvia tauteja, kuten HIV, B- ja C-hepatiitti, kuppa. Mitään spesifimpää ulostekartoitusta ei tehdä. Ulosteanalyyseja ei julkisessa terveydenhuollossa tehdä. Niitä on tietojeni mukaan kyllä omakustanteisesti saatavilla, mutta mielestäni ennen tällaiseen analyysiin panostamista meidän tulisi tietää, mitä merkitystä lukuisilla yksilöllisillä vastauksilla olisi ja sen jälkeen vielä, miten monimutkaiseen bakteerimiljööhön voisi vaikuttaa. Testejä aletaan IBD:ssä varmasti tehdä, kun tiedetään, minkälainen bakteerikannan muutos parantaisi sairauden ennustetta. Suolistomme bakteerimäärä on luokkaa 100 000 000 000 000 muodostuen jopa 1000 eri lajista. Bakteerien määrä ja laatu on erilainen suoliston eri osissa riippuen mm. siitä tarvitsevatko ne enemmän vai vähemmän hapekkaan tai enemmän tai vähemmän happamat olosuhteet. Osa bakteereista elää ulostevirrassa, osa on, etenkin tietyissä sairauksissa, limakalvoon kiinnittyneenä. Bakteerit tuottavat toisiinsa, limakalvoon ja tulehdukseen vaikuttavia aineita. Limakalvon puolustusmekanismit vaikuttavat vastavuoroisesti bakteereihin. Puolustusmekanismeihimme vaikuttavat myös mm. geenimme ja ympäristötekijät. IBD:ssä suolistomikrobeilla ja edellä lyhyesti kuvailemillani monimutkaisilla vuorovaikutuksilla on varmasti merkitystä, mutta toistaiseksi ei ole tietoa voidaanko, ja jos niin miten/missä vaiheessa, niihin vaikuttamalla vaikuttaa taudin rauhoittumiseen, rauhallisena pitämiseen, ennusteeseen tai ennaltaehkäisyyn. Probioottien hyödystä ylipäänsä on melko vähän näyttöä sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa etenkään aikuisilla. IBD:ssä E. coli Nissle 1917:a voidaan käyttää haavaisen paksusuolitulehduksen ylläpitohoidossa ja VSL#3 maitohappobakteerikombinaatiota lähinnä J-pussitulehduksessa. Tällä hetkellä IBD-potilaan suoliston tila selvitetään oireiden, F-calpron, verikokeiden (mm. Hb, CRP, albumiini), tähystysnäkymän ja koepalavastausten perusteella.  


Escherichia coli Nissle 1917-kanta ja IBD

Escherichia coli Nissle 1917-kanta on kauppanimellä Mutaflor myynnissä oleva probioottinen reseptilääkevalmiste. Lääkevalmisteen teho ja turvallisuus määritetyissä sairauksissa täytyy tieteellisin tutkimuksin osoittaa ja sen teho ja vaikutusmekanismi on pystyttävä dokumentoimaan. Myös mm. tuotteen tasainen ja muuttumaton laatu, turvallisuus, mitattava annostus jne. ovat kontrolloituja. E. coli Nissle 1917 on hyväksytty hoito pahenemisvaiheiden estoon haavaisessa paksusuolentulehduksessa (colitis ulcerosassa). Sillä ei ole käyttöindikaatiota Crohnin taudissa, jossa tehon puute johtunee taudin erilaisista tulehdusmekanismeista haavaiseen paksusuolentulehdukseen verrattuna. Valmiste ei ole Kela-korvattava.  


Psyllium ja IBD

Prebiootit ovat ravinnon osia, joita ruoansulatuksemme ei pysty käsittelemään ja jotka valikoidusti paksusuolessa edistävät joidenkin suotuisien suolistobakteerien kasvua ja/tai lisäävät niiden aktiivista toimintaa. Psyllium on liukeneva kuitu, joka mm. sitoo suolistossa vettä ja tasapainottaa ulosteen koostumusta. Sen pääasiallisin käyttö on ummetuksen hoidossa ja lisäksi sitä käytetään paljon toiminnallisten suolisairauksien (IBS, Irritable Bowell Syndrome, ärtyvän paksusuolen oireyhtymä) hoidossa. Ei ole lainkaan harvinaista, että IBD-potilaalla olisi oireiden takana myös toiminnallisia suolioireita, joihin psyllium-lisällä voidaan vaikuttaa. Toisaalta, jotkut saavat siitä ilmavaivoja ja löysävatsaisuutta. Psylliumin käyttö aloitetaan yleensä pienellä annoksella, esim. (1/2) -1 pakkauksessa oleva mitta päivässä, jota nostetaan muutaman viikon välein yksilöllisen vasteen mukaan. Hoidon tulos voidaan arvioida parin kuukauden säännöllisen käytön jälkeen. Psylliumin tai muidenkaan prebioottien käytöstä ei ole todettu olevan hyötyä Crohnin taudin hoidossa. On myös muistettava, että strikturoivassa Crohnin taudissa, etenkin liukenemattomien kuitujen käyttöä, usein rajoitetaan. Haavaisessa paksusuolentulehduksessa kuitulisä on turvallista ja terveellinen kuitupitoinen ravinto/kuitulisä saattaa edesauttaa remission pysyvyyttä. Toisaalta aktiivisessa tautivaiheessa kuidun vähentäminen ravinnossa (ulostemäärä vähenee) saattaa jonkin verran lievittää oireita. Siihen, miten psyllium vaikuttaa suolen limakalvon tulehdusmekanismeihin ja/tai mikrobiomiin ja/tai mikrobien aineenvaihduntatuotteiden määrään ja laatuun en valitettavasti osaa vastata.


Crohnin tauti ja lämpöily

Kysyjää askarruttaa Crohnin tautiin liittyvä lämpöily; mm. mistä se johtuu ja milloin on syytä huoleen. Ihmisen normaalilämpö on noin 37 °C, mutta se vaihtelee yksilöllisesti 35,8:sta 37,8:an °C (eri lähteet voivat antaa hieman erilaisia arvoja). Lämpö on alhaisin aamuyöllä/hyvin aikaisin aamulla ja korkein iltapäivän loppupuolella. Yksilöllinen lämmönvaihtelu on noin 0,5-0.6 °C. Suusta tai peräsuolesta mitattaessa saadaan noin 0,6 °C korkeampia lukemia kuin kainalosta, johon ulkoiset tekijät, kuten huoneen lämpötila, vaikuttavat herkemmin. Normaali kehon lämpötila vaihtelee samallakin ihmisellä myös iän ja lihasmassan, joskus sykkeen nousunkin mukaan ja naisilla ovulaatio (munasolun irtoaminen) nostaa ruumiinlämpöä kerran kuussa. Ihmisen lämmönsäätelykeskus on aivoissa. Tulehdus (niin mikrobien aiheuttama infektio kuin esim. Crohnin taudin aiheuttama inflammaatiokin) aiheuttaa tiettyjen sytokiinien/välittäjäaineiden lisääntyneen erityksen. Nämä vaikuttavat aivojen hypotalamuksen monimutkaiseen lämmönsäätelyjärjestelmään ja aiheuttavat lämmönnousun/kuumeen. Lämpö ei ole vaarallista (eikä useimmiten kuumekaan). Lämpö/kuume ei ole itsessään sairaus, eikä sitä oireettomana/vähäoireisena tarvitse pyrkiä kuumelääkkeillä laskemaan. Lämpö voi kuitenkin olla merkki sairaudesta. Suolisto-oireisella potilaalla jatkuva tai toistuva lämpöily herättääkin lääkärin epäilyn Crohnin taudista. Kuume saattaa hidastaa infektioissa mikrobien kasvua ja tehostaa puolustusmekanismeja, mutta en osaa ajatella lämpöilyn hyödyttävän Crohnin taudin inflammaatiossa. Lämpö voi kertoa Crohnin taudin olevan aktiivisen tai aktivoitumassa ja kaipaavan lääkityksen tarkistusta. Etenkin, jos Crohnin tautiin on liittynyt fisteleitä tai absesseja, tulee näiden mahdollisuus lääkärissä poissulkea.  Poikkeava lämpö voi olla myös lääkehaittavaikutus.  Itse lämpöily ei vaadi hoitoa ja Crohnin taudissa ainakin turhia tulehduskipulääkkeitä tulisikin välttää. Sen sijaan hoito tulee suunnata lämpöilyn aiheuttajaan eli limakalvon tulehdukseen. Kanadalaiset tutkijat seurasivat yli 500 IBD-potilaan oireita säännöllisin kyselyin vuoden ajan. Jokaisen kolmikuukautisjakson aikana 24 % Crohn-potilaista raportoi lämpöä/yöhikoilua – reilun kuusi kertaa enemmän ne, jotka kokivat tautinsa aktiiviseksi kuin ne, jotka olivat oireettomia. Lämpöily/yöhikoilu näytti ennakoivan suolitaudin muuttumista oireiseksi. On muistettava, että lämpöilyn takana voi Crohn-potilaallakin olla myös suolitautiin liittymättömät syyt. On mielenkiintoista, että ”terveillä” ihmisillä, joilla kuume on vaihtelevaa tai matalaa ja joilla tulehdusarvot (CRP ja lasko) ja verenkuva ovat normaalit, löytyy vain harvoin spesifistä sairautta kuumeen taustalta ja oire loppuu usein seurannassa itsekseen. Kyseessä voi olla esim. jonkin sairastetun ”tavallisen” infektion jälkeinen pitkittynyt, jopa kuukausia kestävä lämmönsäätelyjärjestelmän tasapainon häiriö ns. termostaattilämpöily.  


Kihomadot, niihin käytettävä lääkitys ja IBD

Kysyjä pohtii kihomatolääkkeiden vaikutusta suolistobakteereihin ja Crohnin tautiin. Kihomadot (latinaksi Enterobius vermicularis, englanniksi pin worm) ovat maailmanlaajuisesti esiintyviä ihmisen loisia. Suomessa, jossa muut matoinfektiot ovat varsin harvinaisia, se on tavallisin matotauti. Kihomatotauti on lääketieteellisesti harmiton, mutta oireisena se voi olla kiusallinen. Matoja esiintyy kaikenikäisillä, mutta oireita (kutina peräaukon suulla ja joskus vatsakivut) ne aiheuttavat yleensä lapsilla. Kihomatotauti hoidetaan suun kautta otettavalla pyrviinillä tai mebendatsolilla, joiden yhden päivän annos toistetaan 2-3 viikon kuluttua. Lääkkeiden haittavaikutukset ovat näillä annostuksilla yleensä harmittomat: ulosteen värjäytyminen ja mahdolliset tilapäiset vatsanväänteet. Lääkkeiden imeytyminen suolesta on hyvin vähäistä, joten vaikutukset muualle elimistöön ovat erittäin harvinaisia. Lääkkeet vaikuttavat vain madon soluihin eikä niillä ole antibakteerista vaikutusta. Näin ollen ne eivät muuta suoliston mikrobiomia. Kihomadoista, saati niiden häätöhoidosta ja IBD:stä, ei juuri löydy tutkimuksia. Etenkin lapsuusajan erilaisten matoinfektioiden IBD:ltä suojaavaa vaikutusta on pohdittu (piiskamatoa on tutkittu myös IBD:n hoidossa), koska matoinfektiot vaikuttavat suolen limakalvon puolustusvasteeseen. Tanskassa tehdyssä selvityksessä ei kuitenkaan havaittu, että lapsuuden kihomatoinfektio vähentäisi sairastuvuutta IBD:hen. Maailmalta löytyy muutama kuvaus, jossa vaikeaa kihomatotautia on luultu Crohnin taudiksi, mutta tämä asia ei ole ongelma, kun suolesta otetaan koepalat tähystyksen yhteydessä.


Voiko ulostesiirrolla olla myönteinen, jopa parantava vaikutus paksusuolen tulehdukseen?

IBD:n ajatellaan olevan seurausta monimutkaisista geenien, ympäristötekijöiden ja yksilön puolustusmekanismien vuorovaikutuksista, jotka johtavat poikkeavaan puolustusreagointiin ja krooniseen tulehdukseen suolessa. Suolistossa on valtava määrä mikrobeja ja niillä on suuri merkitys sekä ihmisen hyvinvoinnille että sairastamiselle. Suoliston eri mikrobien suhteellisessa määrässä ja niiden toiminnassa on todettu eroja IBD:tä sairastavien ja “terveiden” ihmisten välillä. Tällä erolla on keskeinen merkitys suolitulehduksen synnylle. Suolistomikrobiston terapeuttisesta muuntelusta etsitään tällä hetkellä ratkaisua ja hoitoa moniin sairauksiin. Käypää ja jo vakiintuneesti käytettävää hoitoa ulosteensiirto on ainoastaan Clostridium difficile-bakteerin aiheuttamassa uusiutuneessa ripulissa. Myös IBD:ssä on jo tehty ja on meneillään useita tutkimuksia, myös Suomessa. IBD:ssä ulosteensiirtoon liittyy vielä paljon kysymyksiä: Missä vaiheessa ulosteensiirto tulisi tehdä? Kuinka usein ja kuinka pitkään siirtoja tulisi jatkaa? Rauhoittaako siirto aktiivisen tulehduksen ja/tai voidaanko sillä ylläpitää remissiota? Kuka on paras ulosteen luovuttaja vai käytetäänkö jatkossa jonkinlaista kasvatettujen bakteerien seosta? Tehdyissä tutkimuksissa ulosteensiirto on näyttänyt turvalliselta hoitomuodolta, mutta saavutettu hyöty, jota on yleensä mitattu oirevasteella, eikä esimerkiksi tähystyslöydöksellä, on ollut vaihteleva ja tutkimusryhmät ovat olleet pieniä. Tällä hetkellä en itse odota ulosteensiirrosta merkittävää, laajamittaista IBD:n hoitoa vielä vuosiin, mutta toivon, että lääkärit ja potilaat suhtautuvat myönteisesti ja osallistuvat tutkimuksiin, jos sellainen tulee kohdalle.    


IBD ja rasvamaksa

Kysyjä pohtii rasvamaksan yleisyyttä IBD-potilailla ja miten tauti todettaisiin ja hoidettaisiin. Rasvamaksatauti on yleisin ja jatkuvasti lisääntyvä maksasairaus, jossa maksasoluihin on kertynyt rasvaa niin, että määritelmän mukaan yli 5 % maksakudoksesta koostuu rasvapisaroista. Rasvamaksatauti on selvästi yleisempi vyötärölihavilla kuin normaalipainoisilla ihmisillä. Rasvamaksan tavallisimmat syyt ovat ylipaino ja alkoholin käyttö. Se yhdistyy tyyppi II sokeritautiin sekä runsaaseen ylipainoon liittyvään nopeiden hiilihydraattien käyttöön ja on osa metabolista oireyhtymää. Rasvamaksaepäily herää usein juuri yllä mainittujen muiden löydösten myötä tai syystä tai toisesta tehdyssä kuvantamistutkimuksessa, usein ultraäänessä, tai kun maksa-arvoista tyypillisesti ALAT-arvo on koholla. Ultraääni ja maksa-arvot (ALAT) ovat rasvamaksan perustutkimuksia. Jos ylipainoisella ihmisellä todetaan koholla oleva ALAT-arvo ilman muuta syytä ei maksasta otettavaa näytettä (biopsia) yleensä tarvita. Rasvamaksa on huomioitava sairaus, joka voi johtaa vuosien saatossa maksan vajaatoimintaan ja joskus myös kirroosiin. Onneksi potilas voi itse vaikuttaa tähän omilla elämäntavoillaan! Painonpudotus ja vyötärön ympäryksen pienentäminen vähentävät maksan rasvaa, samoin liikunta itsessäänkin ja parhaiten nämä yhdessä. Tähän kannattaa hakea apua, ohjausta ja tukea ja löytää itsestään motivaatio ja voimavarat! Alkoholin käyttöön tulee tietysti myös puuttua. Rasvamaksaan ei ole varsinaisia lääkkeitä. Diabetespotilailla tietyt lääkkeet vaikuttavat myös maksan rasvaan. ECCO (European Crohn and Colitis organization) ilmoittaa ohjeissaan IBD-potilaiden rasvamaksan esiintyvyydeksi 23 %, mutta erot tutkimuksissa ovat suuria. IBD ei suojaa rasvamaksalta, joten riskit ja syyt ovat pitkälle samat kuin muillakin. Monimutkaisten mekanismien kautta rasvaa voi kuitenkin kertyä maksaan myös vaikeassa aliravitsemuksessa ja runsaiden proteiinimenetysten yhteydessä vakavissa taudeissa ja esim. vatsaontelon paiseiden ja fisteleiden seurauksena. Eräässä tutkimuksessa havaittiin rasvamaksan lisääntyvän myös IBD:n tautikeston myötä, mikä viittaa itse tulehduksen (inflammaation) lisäämään riskiin. Käytetyistä lääkkeistä kortikosteroidit ja metotreksaatti vaikuttavat maksan rasva-aineenvaihduntaan. Myös IBD-potilaalla perustaudin hyvän hoidon lisäksi keskeisintä rasvamaksan ehkäisyä ja hoitoa ovat ravinnon, juoman, normaalipainoisuuden ja kullekin sopivan liikunnan suhteen terveelliset elämäntavat.  


Sairaalassa annosteltavan lääkityksen toteutuminen ulkomaille muuttaessa

Kysyjä pohtii, miten biologinen/biosimilaari suonensisäisesti annettava lääkitys toteutuu, jos muuttaa ulkomaille vuodeksi. IBD-hoitajan palstalla on Soile Salo-Hartikaisen katsaus aiheesta ”Lähden opiskelijavaihtoon, miten biologinen lääkitykseni toteutuu?” 10.04.2017, johon kannattaa tutustua. Sivustolta www.hoitopaikanvalinta.fi, löydät runsaasti tietoa mm. ”Oikeutesi hoitoon, kun muutat ulkomaille” ja ”Terveyspalvelujen käyttäminen ulkomailla”. Ja Kela:n sivulta löytyy mm. seuraava linkkiketju Henkilöasiakkaat/ Kansainväliset tilanteet/ Suomesta ulkomaille/ Sairaanhoito ulkomailla. Lääkityksen jatkuminen on toki mahdollista, mutta vaatii selvityksiä ja järjestelyjä, jotka on hyvä aloittaa heti, kun ajatus ulkomaille muutosta herää. Asiaan vaikuttavat mm. kohdemaa ja lähtijän status (esim. opiskelija, suomalaisen /ulkomaisen työntekijän palveluksessa työskentely jne.). Oma lääkärisi ja IBD-hoitajasi antavat matkalle selvityksen sairaudentilastasi, hoitosuunnitelmastasi ja lääkityksestä sekä lääkereseptit kohdemaan hoitavaa tahoa varten.


Tarttuuko koliitti?

Kysyjän kumppanilla on todettu colitis ulcerosa ja taudin tarttuvuus ja/tai perinnöllisyys askarruttaa. Vastaus tarttuvuuteen on ei. Tauti ei tartu pisaratartuntana, ei veren tai ulosteiden välityksellä, ei seksikontaktissa, ei suudellessa eikä kätellessä, ei saunan lauteilta eikä mitenkään muutenkaan. Geenien arvellaan selittävän noin 7,5 % haavaisesta paksusuolentulehduksesta eli colitis ulcerosasta. Jos vain toisella vanhemmalla on IBD, yli 90 % lapsista on terveitä. Identtisistä kaksosistakaan molemmat eivät ollenkaan välttämättä sairastu. Tarvitaan jotain ulkopuolisia tekijöitä, jotka tuovat taudin esiin sille geneettisesti alttiilla ihmisellä. Tutkimuksen kohteina ovat olleet esim. ravinto, lapsuuden antibioottikuurien määrä, D-vitamiini, lapsuuden suolistotulehdukset tai niiden puuttuminen, tupakointi tai tupakoimattomuus, ulosteen bakteerikoostumus ja -tasapaino, umpilisäkkeen poisto tai poistamattomuus… Näistäkään mikään yksittäinen tekijä ei yhden ihmisen sairastumista selitä!