Kortisoniresistentti colitis ulcerosa

Kysyjällä on haavainen paksusuolen tulehdus ja hän kysyy, kuinka yleistä on, että kortisonilla ei saada suolta rauhoittumaan ja mikä on seuraava vaihtoehto? Kortisonilla tarkoitan tässä systeemisesti vaikuttavaa lääkettä (esim. prednisoni) enkä ns. suoliselektiivisiä valmisteita (esim. budesonidi). On vaikea antaa tarkkaa vastausta siihen, kuinka yleistä kortisonille reagoimattomuus on, koska tutkimusasetelmat ovat hyvin erilaisia. Luvut vaihtelevat 10:stä muutamaan kymmeneen prosenttiin. Mikäli haavainen paksusuolen tulehdus ei reagoi suun kautta otettavalle kortisonille, on pohdittava, onko kokonaislääkitys, 5-ASA mukaan lukien, optimoitu annosmäärien, lääkityksen keston ja valmistemuotojen suhteen ja onko potilas käyttänyt lääkitystä ohjeiden mukaan. Lisäksi on varmistettava, että kyse on yksin haavaisesta paksusuolen tulehduksesta eikä mukana ole sekoittavana tekijänä esim. ärtyvän paksusuolen oireyhtymä, mikrobi-infektio (mm. clostridium difficile- tai jokin muu bakteeri tai cytomegalovirus). Taudin vaikeusaste ja potilaan kokonaistilanne määräävät etenemisen.  Vaihtoehtoja ovat tiopuriinit (atsatiopriini ja merkaptopuriini), joiden vaste saavutetaan vasta viikkojen kuluessa ja biologiset lääkkeet (TNF-alfa salpaaja ja vedolitsumabi). Vaikeassa, sairaalahoitoa vaativassa taudissa, siirrytään suonensisäisesti annettavaan kortisoniin. Tässä vaiheessa viimeistään aloitetaan kuitenkin myös jo muu suolta rauhoittava ja jatkossa pidempään käytettävä lääkitys, joka riippuu potilaasta kokonaisuutena (ikä, muut sairaudet, muut lääkitykset jne.), taudin vaikeudesta ja kestosta sekä aiemmin käytetyistä lääkkeistä. Suomessa käytettäviä lääkkeitä ovat aluksi usein suonensisäinen TNF-alfa salpaaja, kunnes usein samanaikaisesti aloitettu tiopuriinilääkitys alkaa vaikuttaa tai syklosporiini, jonka kanssa myös käytetään tiopuriineja. Jos nämä eivät tehoa, voidaan harkiten kokeilla myös joitain muita, harvemmin käytettyjä biologisia ja immunosuppressiivisia lääkkeitä. Jos lääkkeillä ei saada tautia rauhoittumaan ja pysymään rauhallisena tai lääkkeet aiheuttavat haittavaikutuksia tai potilaan tilanne heikkenee, hoidetaan tauti paksusuolen poistoleikkauksella.


IBD ja alkoholin käyttö

Alkoholinkäytön ja IBD:n yhteyksistä on vähän tutkimuksia. Kontrolloitujen elämäntapatutkimusten tekeminen on runsaiden virhelähteiden ja sekoittavien tekijöiden vuoksi vaikeaa. Vaikka dieetillä näyttää olevan merkitystä IBD:n syntyyn, ei tällaista näyttöä ole alkoholista. Koska IBD:n hoidon tavoitteena on remission ylläpito ja mm. oireisten relapsien esto, olisi toki tärkeää löytää relapseja laukaisevia tekijöitä. Yksittäisiä tutkimuksia on Suomen ulkopuolella tehty: IBD-potilaat, joilla oli inaktiivi tauti, käyttivät alkoholia samalla tavoin kuin muukin väestö. Alkoholi aiheutti IBD-potilaille enemmän suolioireita kuin ärtyneen suolen oireyhtymää poteville. Runsas alkoholin käyttö vaikutti haavaisen paksusuolentulehduksen relapseihin. Alkoholilla voisi toki olettaakin olevan vaikutusta tulehduksellisiin suolistosairauksiin, koska sekä alkoholin kerta- kuin krooninenkin käyttö muokkaavat ihmisen ja suolen puolustus(immuuni)systeemiä ja lisäävät suolen läpäisevyyttä haitallisille tekijöille. Mutta tutkimuksia on siis vähän. On tärkeä muistaa alkoholin mahdolliset yhteisvaikutukset lääkityksen kanssa, alkoholin itsenäiset maksahaitat ja sen lisähaitta muihin maksasairauksiin. Sekä alkoholi että lääkkeistä etenkin tiopuriinit ja metotreksaatti voivat nostaa maksa-arvoja. Veriarvoista ei välttämättä näe kumpi on syypää, mikä vaikeuttaa hoidon suunnittelua. Joitain lääkkeitä, kuten metronidatzoli-antibioottia, ei voi lainkaan käyttää alkoholin kanssa. Alkoholin runsas käyttö huonontaa myös lääkityksen, säännöllisten kontrollien ja yleensä kokonaisvaltaisen oman terveydenhoidon muistamista. Eikä IBD tietenkään suojaa alkoholin runsaan kertakäytön aiheuttamilta oksentelulta, ripulilta, tapaturmariskiltä jne., eikä pitkäaikaisen, liiallisen alkoholinkäytön aiheuttamilta maksavaurioilta, anemialta, ravitsemustilan heikkenemiseltä, sosiaalisilta ongelmilta jne. Ja tähän on pakko korjata yleinen väärinkäsitys: Ei ole olemassa mitään alkoholinkäytön turvallisia rajoja. On vain riskirajat, joiden ylityksen tiedetään tuovan jo kaikille ongelmia – terveyshaittoja voi monille tulla paljon pienemmilläkin annoksilla!  


Haittaako ohutsuolen loppuosan leikkaus D-vitamiinin imeytymistä?

Kirjoitin D-vitamiinista, ihosta ja auringonvalosta kaksi yhä luettavissa olevaa juttua Reunapaikkasivustolle keväällä 2016 kynäillessäni lääkäripalstaa. Mutta aivan tähän en tainnut vastata. D-vitamiinia syntyy iholla auringonvalon vaikutuksesta. Etenkin pohjoisella pallonpuoliskolla D-vitamiinin vähyys on hyvin yleistä. D-vitamiinia saadaan myös ravinnosta ja tarvittaessa eri lääkemuodoissa. D-vitamiini on rasvaliukoinen vitamiini, jonka imeytyminen tapahtuu rasvojen tapaan ohutsuolesta, pääosin sen alkuosasta. IBD potilailla ja etenkin Crohn-potilailla todetaan usein alhaisia D-vitamiiniarvoja. Syyt voivat olla samat kuin ”suoliterveillä” ihmisillä – auringonvalon puute ja D-vitamiiniköyhä ravinto.  Lisäksi syynä voivat olla oireiden aiheuttamat muutokset ruokailussa ja dieetissä ja tietenkin laaja-alaisesti tulehtunut tai runsaasti leikattu suoli (ns. lyhytsuolioireyhtymä). Pelkällä ohutsuolen lopun lyhyellä poistolla en usko olevan merkittävää vaikutusta. Osa ihmisistä tarvitsee huomattavasti ravitsemussuosituksia suurempia D-vitamiinilisäannoksia saavuttaakseen luuston kannalta suositeltavat pitoisuudet. Ja D-vitamiinia tarvitaan toki moneen muuhunkin kuin luuston terveyden ylläpitämiseen.  On myös joitain, joskin pieniä, tutkimuksia, jotka viittaisivat Crohnin taudin itsensä, ilman aktiivia tulehdusta, vaikuttavan vitamiinin imeytymiseen.  


Voiko ohutsuoliavanteellisella olla sappihapporipulia?

Viittaan äskettäin kirjoittamaani vastaukseen sappihapporipulista. Sappihapporipuli syntyy siis, jos liiallinen määrä sappihappoja pääsee paksusuoleen, jossa ne aiheuttavat vetistä ripulia vaikuttamalla paksusuolen limakalvon toimintaan ja nopeuttamalla paksusuolen läpikulkuaikaa. Sappihappojen takaisinimeytyminen ohutsuolesta voi toki olla ohutsuoliavannepotilaalla häiriintynyttä, mutta varsinaista sappihapporipulia ei paksusuolen puuttuessa synny.


Mistä koholla olevat maksa-arvot, Alat ja Afos, voivat johtua, jos syynä eivät ole lääkkeet?

Syitä voi olla lukuisia niin kuin maksan sairauksiakin. Perusselvitykset voidaan tehdä työ- tai opiskelijaterveydenhuollossa tai terveysasemalla (tai erikoissairaanhoidon pkl:lla, jos potilas on jo siellä hoidossa). Usein viitteitä syystä saadaan jo taustatietojen (sukutausta, muut sairaudet, lääkkeet, päihteet, luontaistuotteet, matkat …), oireiden (lämpöily, painonmuutokset, kutina, pahoinvointi, suolioireet …) ja potilaan tutkimisen (maksan koko, ihon väri …) perusteella. Tämän jälkeen voidaan suunnata mahdollisesti tarvittavat lisäselvitykset, joita voivat olla laboratoriokokeet, kuvantamistutkimukset ja tarvittaessa neulanäytteenotto maksasta.


Mesalatsiini-valmisteiden ottoajasta

Kysyjällä on peräsuolen tulehdus, jossa on aktivoitumisen merkkejä. Mesalatsiini-valmisteiden ottoajankohta parhaan tehon saamiseksi askarruttaa. Peräpuikot ovat ensisijaislääke aivan loppusuolen taudissa. Yleensä peräpuikkoja käytetään illalla nukkumaan mennessä, jolloin ne pysyvät paremmin suolessa usean tunnin ajan eli riittävän pitkään. Taudin aktivoituessa peräpuikon voi laittaa myös aamulla, jolloin se kannattaa laittaa vasta, kun yleensä useat aamun wc-käynnit ovat ohi. Jos puikko tulee nopeasti ulos, voi turvallisesti laittaa uuden. Mesalatsiini-peräpuikot asettuvat paremmin suoleen, jos ne laittaa monien mielestä väärin päin eli tylppä/tasapää edellä. Jos tautia on myös sigmasuolessa kannattaa käyttää suppoja laaja-alaisemmin vaikuttavia peräruiskeita iltaisin. Peräruiske on hyvä lämmittää ruumiinlämpöiseksi, koska huoneenlämpöinen ”kylmä” neste aiheuttaa nopeamman ulostamistarpeen, eikä lääke pysy suolessa. Toiselle kyljelle kääntyminen noin 10 min. kuluttua ”valuttaa” lääkettä suolessa eteenpäin. Mesalatsiini-tablettien kalvopäällyste liukenee ja lääkeaine vapautuu, kun mahasuolinesteen pH nousee eli happamuus vähenee riittävästi aivan ohutsuolen lopussa/paksusuolen alussa. Mahalaukun sisältö on hapanta, mutta ruoka saattaa tilapäisesti muuttaa tilannetta. Näin ollen voi olla mahdollista, että ruokailun yhteydessä otettu lääke vapautuisikin liian aikaisin. Tämän vuoksi mesalatsiini-tabletteja ei suositella otettavaksi aivan ruokailun yhteydessä. Muutoin lääkkeen voi ottaa mihin aikaan vain eli ottoa ei tarvitse siinä mielessä ajoittaa ruokailuihin. Ja useimmiten ylläpitovaiheessa voi ottaa kaikki tabletit kerralla. Jos annos on suuri, etenkin aktiivin suolitulehduksen yhteydessä, on tapana jakaa lääkeannos kahteen ottokertaan. Suolitaudin aktivoituessa tarvitaan kuitenkin usein tilapäistä annosnostoa, josta oma lääkäri osaa antaa tarkemmat ohjeet.


Sappihapporipuli – syyt, oireet, diagnostiikka ja hoito

Maksa valmistaa ja erittää sappihappoja, jotka kulkeutuvat sappiteitä pitkin ohutsuoleen. Ne ovat välttämättömiä rasvojen imeytymiselle. Suurin osa sappihapoista imeytyy takaisin verenkiertoon ohutsuolen lopusta ja kulkeutuu edelleen takaisin maksaan ”uusiokäyttöön” (tätä kutsutaan enterohepaattiseksi kiertokuluksi). Vain pieni osa sappihapoista päätyy normaalisti paksusuoleen ja ulosteeseen. Sappihappojen määrä paksusuolessa voi lisääntyä, jos niiden takaisinotto ohutsuolen lopusta on häiriintynyt alueen vaikean sairauden (esim. ileumin Crohnin tauti tai sädehoidon aiheuttama suolivaurio) tai poistoleikkauksen vuoksi. Niin sanotussa idiopaattisessa sappihapporipulissa on solutason muutoksia sappihappojen takaisinottomekanismeissa. Ajatellaan myös, että joissain tapauksissa ohutsuolen nopea läpikulku ärtyneen paksusuolen oireyhtymässä tai sappihappojen jatkuva ”valuminen” ohutsuoleen sappirakon poistoleikkauksen jälkeen tai joihinkin tauteihin liittyvä bakteeriylikasvu ohutsuolessa tai jotkut lääkkeet voivat aiheuttaa lisääntyneen sappihappojen pääsyn paksusuoleen. Sappihapot aiheuttavat vetistä ripulia vaikuttamalla paksusuolen limakalvon toimintaan (veden, suolojen ja liman eritykseen) ja voimistamalla suolen supistuksia ja nopeuttamalla paksusuolen läpikulkuaikaa. Sappihapporipuli voidaan diagnosoida mittaamalla tietyn radioaktiivisesti merkityn suolan säilymistä kehossa tai usein myös tekemällä hoitokokeilu sappihappoja sitovalla lääkkeellä. Sappihapporipulia hoidetaan sappihappoja sitovalla lääkkeellä. Tällä hetkellä käytännössä hoito toteutetaan kolestyramiinilla. Se on varsin hyvin siedetty valmiste, jonka suurin ongelma on lääkkeenoton ajoitus mahdollisen muun lääkityksen suhteen.


Voivatko suupielten haavat liittyä Crohnin tautiin?

Suupielten haavaumat eli angulaarikeiliitti liittyy tavallisimmin hammas-, hampaattomuus-, oikomishoito- ja purentaongelmiin, joissa suupieliin jäävä sylki altistaa hiiva- ja bakteeritulehduksille. B-vitamiinin puute ja anemia ovat harvoilla ongelman syinä, mutta Crohnin taudissa nämä puutokset ovat toki yleisempiä ja on tärkeää huolehtia monipuolisesta ravitsemuksesta ja lisäravinteista, jos puutoksia on todettu. Käytetyt lääkkeet voivat altistaa suun ja hampaiden sairauksille, joten hampaiden säännöllinen harjaus ja hammaslääkärin ohjaamissa kontrolleissa käynti on tärkeää. Crohnin tautiin voi liittyä monia suun ja huulten muutoksia, mutta muutenkin yleisten suupielten haavaumien yleisyydestä Crohn-potilailla ei ole tietoa. Haavojen suorasta yhteydestä suolitaudin aktiivisuuteen ei ole raportteja. Haavaumat paranevat yleensä rupien kostuttamisella, pesulla ja kuivauksella sekä lääkärin määräämällä kortisonia ja mikrobilääkettä sisältävällä voiteella.


Voivatko poskien polyyppimaiset muutokset ja aftat liittyä Crohnin tautiin?

Kyllä voivat. Crohnin tautia sairastavilla esiintyy usein aftoja, joita on toki myös ”terveillä” ihmisillä, ja kovettuneet ihoheltat poskien limakalvoilla ovat yleisimpiä suolitautiin liittyviä löydöksiä. Koska muutoksille voi olla muitakin syitä, on ne syytä näyttää hoitavalle lääkärille ja/tai hammaslääkärille. Erilaisissa Crohn-potilasryhmissä tehdyissä tutkimuksissa on todettu muutoksia suussa 20-50%:lla. Niiden on usein etenkin lapsilla todettu ilmaantuvan joskus jopa vuosia ennen suolistomuutoksia. Erilaisia muutoksia voi olla suun ympäristön iholla, huulissa, suun limakalvoilla ja ikenissä sekä hampaiden tukikudoksissa. Crohn-potilailla esiintyvät suumuutokset voivat olla spesifejä, itse tautiin liittyviä, jolloin niistä otetuissa näytteissä todetaan taudille tyypillisiä löydöksiä. Osa muutoksista on sellaisia, joita esiintyy myös muilla ihmisillä, mutta joita Crohn-potilaat saavat helpommin. Lisäksi ne voivat johtua ravitsemuksellisista puutoksista tai lääkityksestä. Suumuutoksia voi esiintyä enemmän taudin aktiivisen vaiheen aikana, mutta niiden esiintyvyys ei suoraan korreloi suolen tulehdusasteeseen. Jotkut niistä  häviävät ajan kanssa. Hoidossa on tärkeää huolehtia hyvin suun ja hampaiden hygieniasta, ravitsemuksesta ja suolitulehduksesta. Lisäksi voidaan käyttää esim. antiseptisiä suuvesiä, suun paikallisia kortisonivalmisteita ja puudutegeelejä. Suolitaudin lääkkeet hoitavat usein myös suumuutoksia. Joskus tarvitaan leikkaushoitoakin.


Kuinka nopeasti mesalatsiini-suppojen vaikutus tulee esiin?

Mesalatsiini-supot eli peräpuikot vaikuttavat paikallisesti peräsuolessa, kun taas peräruiskeiden tulehdusta rauhoittava vaikutus ulottuu oikein käytettynä jopa laskevan paksusuolen yläpäähän asti. Paikallishoitovalmisteita käytetään 1- 2 kertaa vuorokaudessa. Vaste hoidolle ilmaantuu yksilöllisesti muutamien päivien aikana, tavallisesti vaste hoidolle saavutetaan hitaammin kuin paikallisesti käytettävien kortikosteroidivalmisteiden kohdalla. Valmisteen tulisi pysyä suolessa mahdollisimman kauan, jopa kahdeksan tuntia, parhaan mahdollisen hoitovasteen saavuttamiseksi.