Atsatiopriini ja tatuoinnin ottaminen

Kysyjällä on haavainen paksusuolen tulehdus ja atsatiopriinilääkitys ja nyt hän pohtii estääkö lääkitys tatuoinnin ottamisen. En tiedä, että atsatiopriinilla ja tatuointiaineilla olisi yhteisvaikutuksia, joten kysymys tiivistyy kysymykseen infektioriskeistä. Bakteeri-infektiot ovat hyvin mahdollisia tatuointien yhteydessä. Hepatiitti- ja HIV-riski yhdistyy käytettyjen toimenpideneulojen käyttöön. Ympäristössämme ja omalla ihollammekin on koko ajan bakteereita, jotka eivät kuulu ihomme alle. Infektiot voivat olla paikallisia ihon ja ihonalaiskudoksen infektioita, mutta ne voivat pahimmillaan aiheuttaa verenkiertoon levitessään vaarallisiakin yleisinfektioita. Infektioriskiin vaikuttavat potilaan vastustuskyky, joka atsatiopriinipotilaalla on siis ”tervettä kaveria” alhaisempi. Myös mahdolliset muut sairaudet ja lääkkeet, ihon sairaudet ja kunto voivat myös vaikuttaa riskiin. Merkittävät riskit tulevat kaikille tatuoinnin ottajille itse toimenpiteestä. Tähän vaikuttavat tatuoijan koulutus, ammattitaito ja -etiikka, tatuointipaikan ja -toimenpiteen hygienia, käytettyjen välineiden puhtaus ja käytettyjen aineiden kontrolloitu laatu ja steriiliys, jälkihoidon ohjeet ja toteutus. Olisi mukava, jos lääkärinä voisi aina antaa kyllä-ei-vastauksia. Valitettavasti tästä aiheesta ei tutkimustietoa vastaukseni taakse ole. Yleisenä kehotuksenamme immunosupprimoidulle potilaalle on infektioriskien välttäminen.


Peräsuolen kautta käytettävät lääkkeet

Kysyjä tietää, ettei metronidatsoli-antibioottia (kauppanimillä mm. Trikozol, Flagyl) yleensä käytetä varfariini-verenohennuslääkkeen (Marevan) kanssa, mutta pohtii, voisiko metronidatsolia tässä tapauksessa käyttää peräpuikkoina J-pussitulehdukseen (pouchitis, pussiitti). Lääkkeitä voidaan annostella mahasuolikanavaan kielenalustabletteina, nieltyinä ja peräsuolen kautta. Yleensä annostelua peräsuoleen käytetään, kun nieleminen ei onnistu (esim. pienet lapset, pahoinvoivat ja oksentelevat potilaat). Verenkiertoon päästäkseen lääkkeen tulee liueta sopivasti ja läpäistä erilaisia solukalvoja. Peräsuoleen annosteltavat lääkkeet eivät ensikierrossa kulje maksan kautta. Toisaalta imeytyminen voi olla yksilöllisesti vaihtelevaa eikä yhtä luotettavasti ennustettavaa kuin tablettimuodossa. Metronidatsolia ei ole saatavana peräpuikkoina. Jos paikallishoitoa halutaan käyttää, käytetään emätinpuikkoja. Ajatuksena paikallishoidossa lienee ollut vaikuttaminen suoraan alueen bakteeristoon. Euroopan Crohn ja Colitis-järjestön hoito-ohjeissa rektaalista hoitomuotoa ei mainita. Minulla ei ole tietoa imeytymisestä peräsuolesta, mutta emättimestä lääkkeen imeytyminen verenkiertoon on merkittävästi tablettia vähäisempää. Tällä pienelläkin määrällä on varfariinin vaikutusta nostava merkitys. Kuinka suuri, siihen en osaa vastata. Tablettihoidossa INR-arvon nousu on ollut vaikeasti ennustettava, yllätyksellinen ja epäyhtenäinen, vaikka asia on tiedostettu ja pyritty ottamaan annostelussa huomioon ja INR-arvoa on seurattu erittäin tiiviisti.


Rautalääkitys ja IBD

Anemia tarkoittaa matalaa hemoglobiinipitoisuutta. Se voi johtua hemoglobiinin osan, raudan, puutteesta, mutta myös muista syistä. Näitä muita syitä on mm. krooninen tulehdus, kuten IBD itsessään. Leikkaukset ja esim. Crohnn taudin laajuus voivat vaikuttaa sekä raudan että muiden hemoglobiinin muodostuksessa tarvittavien aineiden imeytymiseen (esim. B12-vitamiinin). Joskus IBD-potilaan ruokavalio voi olla liian rajoittunutta. IBD-potilaan anemian syy tulisi selvittää ja hoitaa, koska anemia vaikuttaa IBD-potilaan elämää heikentävästi monella tavalla. Raudanpuuteanemia hoidetaan rautaa antamalla. Anemian riski on yhteydessä suolitaudin aktiivisuuteen, koska tulehtunut suoli vuotaa verta ja aktiivi tulehdus vähentää raudan imeytymistä ja olemassa olevan raudan hyväksikäyttöä elimistössä. Suun kautta otettu rauta, tabletteina tai nestemäisenä, on hyvä hoito, kun suolitauti on rauhallinen ja anemia lievä. Suun kautta otetun raudan sivuvaikutukset, tavallisimpina löysävatsaisuus ja pahoinvointi, ovat annosriippuvaisia. Usein suun kautta otettavan rautalääkityksen koettuja sivuvaikutuksia voidaan välttää, kun käytetään pienempää annosta ja/tai joka toinen päivä annostusta. Tällöin hoito tietysti kestää ajallisesti pidempään. Myöhemmin annosta voidaan kokeilla nostaa tai annostusta tihentää päivittäiseksi. Sivuvaikutuksia voi myös välttää, ottamalla lääke pienen ruokapalan ja mielellään C-vitamiinipitoisen mehun kera. Tärkeää on, ettei rautatabletin kanssa samanaikaisesti nautita teetä, kahvia tai selkeitä maitotuotteita, jotka estävät raudan imeytymisen. Tablettirautaa on kaupan monessa muodossa, joista maltoosikompleksi voi olla rautasulfaattia paremmin siedetty. Yli 100 mg vuorokausiannoksia ei ole syytä ylittää. Rautalääkitystä tulee jatkaa, kunnes paitsi anemia, myös ns. rautavarastot ovat korjaantuneet. Koska raudan imeytymismäärä suolesta on rajallista, kulkeutuu imeytymätön rauta tulehtuneelle suolipinnalle ja voi hankaloittaa aktiivia tautia. Siksi suun kautta otettavaa rautaa ei käytetä aktiivissa tulehduksessa. Se, että ylijäämärauta värjää ulosteet mustiksi, ei ole haitallista. Suonensisäistä rautaa käytetään anemian hoitona, suolitaudin ollessa aktiivinen, jos suun kautta otettu rautahoito ei onnistu tai hemoglobiini on hyvin alhainen sekä vaikeissa tilanteissa, joissa tarvitaan myös punasolumuodostusta aktivoivaa lääkitystä. Suonensisäinen rautalääkitys on tehokasta ja korjaa raudanpuutteen nopeasti ja on yleensä hyvin siedetty. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat päänsärky, huimaus, kuumotus (punastuminen), korkea verenpaine, pahoinvointi ja paikallista ärsytystä pistoskohtaan voi tulla. Myös allergiset reaktiot ovat mahdollisia. Onneksi muut, vakavammat haittavaikutukset, ovat kokemukseni mukaan osaavissa käsissä harvinaisia. Merkittäviä hankaluuksia nykyisiä rajallisia taloudellisia resursseja ja hoidon saatavuuden rajallisuutta ajatellen ovat hinta ja infuusion vaatima tila ja hoitajan aika sekä potilaan kannalta tietysti matkat ja poliklinikkakäynnit. Paljon keskustellaan pelkän anemiaa aiheuttamattoman raudanpuutteen mahdollisista moninaisista oireista ihmisillä. Anemiaa aiheuttamattoman raudanpuutteen korjaamisen vaikutuksesta krooniseen tulehdukselliseen suolitautiin ei ainakaan vielä ole näyttöä.


Miksi ulosteessa on limaa – myös silloin, kun suolitauti on rauhallinen?

Kiitos kysymyksestä, joka palautti mieleeni lääketieteen innostavat perusopinnot, joista tosin on jo vierähtänyt tovi…, mutta muistelen parhaani mukaan. Paksu- ja peräsuolen limakalvo on 0,5–1 mm paksu. Sen alla on tukikerroksia ja lihaskerroksia, joten limakalvokoepalat eivät tee reikää suolen seinämään! Limakalvon pinta, epiteeli, muodostuu erilaisista soluista ja se uudistuu jatkuvasti. Limakalvon pintaan aukeaa rauhasia, joissa on pikarisoluja (goblet cells). Nämä solut erittävät musiinia, joka suolessa olevan nesteen kanssa tekee liman. Tällaisia limaa, joskin eri alueilla hieman erilaista limaa, erittäviä soluja löytyy paitsi maha-suolikanavasta myös esim. hengitysteistä. Pikarisolujen tehtävä on erittää jatkuvasti limakalvoa esim. mikrobeilta ja muilta vahingollisilta aineilta suojaavaa limaa. Mahasuolikanavan pinnalla onkin jatkuvasti ohut kerros limaa. Monet ärsyttävä tekijät lisäävät limaneritystä. Verrataanpa vaikka tupakointiin hengitysteissä. Limakalvoa uhkaavia aineita, esim. sairauksia aiheuttavia ruoan mukana tulevia bakteereita, tarttuu limaan, jonka mukana ne kulkeutuvat (”huuhtoutuvat”) pois suolesta. Limakerros uusiutuu kokonaan tunneissa. Lima toimii myös voiteluaineena, niin, ettei uloste raavi limakalvoa. Kun limakalvo syystä tai toisesta ärtyy, se erittää enemmän limaa suojellakseen itseään (vertaa flunssa, nenän limakalvot ja nuha). Suolta voivat kellä tahansa ärsyttää lievät infektiot, voimakkaat mausteet, joillakin tietyt ruoka-aineet (vaikka varsinaiset ruoka-aineallergiat aikuisilla ovatkin harvinaisia) jne. IBD:ssä ulosteiden muuttuminen limaisiksi on usein ensioire taudin aktivoitumisesta. Siihen, kuinka pitkään muutokset pikarisolujen määrässä ja toiminnassa jatkuvat inflammaation rauhoituttua, en valitettavasti osaa vastata.


Voiko hammastulehdus aktivoida colitis ulserosaa?

Hammaslääketieteen näkökulmasta suussa on kaksi mahdollista infektiota, jotka rasittavat potilaan elimistön puolustusjärjestelmää: reikiintyminen ja iensairaudet. Reikiintyminen tosin vasta silloin, kun bakteerihyökkäys on jo infektoinut juurikanavaa. Molemmat infektiot ovat enimmäkseen oireettomia, joten potilas harvoin tietää niistä mitään. Hyvällä hammaslääkärin kokonaisvaltaisella tutkimuksella ja koko suun röntgenkuvauksella (ortopantomogrfia) ne voidaan diagnosoida oireettomassakin vaiheessa. En tiedä, että olisi olemassa näyttöä siitä, että suun infektiot suoraan vaikuttaisivat colitis ulcerosan aktivoitumiseen, mutta missä tahansa elimistössä oleva infektio heikentää potilaan yleistilaa ja rasittaa puolustusreservejä. Kivut suussa tai suuinfektion akutisoituminen oireiseksi ei ole sen suurempi kuorma kuin krooninen oireeton infektio. Kummatkin pitäisi hoitaa yhtä lailla. Näin ollen säännölliset hammastarkastukset hammaslääkärin yksilöllisten ohjeiden mukaan on tärkeää. On tärkeä myös tietää, että hoitamattomasta suusta bakteerit voivat veren kautta levitä varallisiksi yleisinfektioiksi, mitä riskiä immunosuppressiiviset (siis myös kortisonikuurit) ja biologiset lääkkeet lisäävät. Kirjoitin hampaista näiden sivujen lääkäripalstalla 9.2.2016 otsikolla ”Älä unohda tätä: Hampaat”


Voiko yksityislääkäri tehdä ulosteensiirron IBD-potilaalle?

Ulosteensiirrosta puhutaan ja kirjoitetaan tällä hetkellä paljon monien eri oireiden ja sairauksien mahdollisena hoitovaihtoehtona. On selvää ja ymmärrettävää, että kroonista suolitulehdusta sairastavat ovat asiasta todella kiinnostuneita ja myös me alan lääkärit odotamme tutkimustuloksia. Ulosteensiirtoa käsitteleviin kysymyksiin olen aiemmin tällä palstalla vastannut otsikoilla ’Voiko ulostesiirrolla olla myönteinen, jopa parantava vaikutus paksusuolen tulehdukseen?’ ja ’Ulosteen bakteerianalyysit’. Kollegani Perttu Lahtinen on näiden sivujen Lääkäripalstalla kirjoittanut aiheesta 13.04.2018 otsikolla ’Ulosteensiirto haavaisessa paksusuolentulehduksessa’. Kyseessä on edelleen tutkimusten alla oleva hoitomuoto eikä siitä ole suosituksia Suomessa eikä tietääkseni missään muuallakaan. Yksityislääkärit voivat toteuttaa samoja hoitoja kuin julkisen terveydenhuollon lääkäritkin, mutta heitä sitovat myös samat ohjeet hyväksyttyjen hoitosuositusten noudattamisesta, vastuu näistä poikkeamisesta ja eettiset säännöt tutkimuksen tekemisestä.  


Pregnancy and proctitis

The questioner is worried about safety of 5-ASA treatment while pregnant. I am happy to be able to write that there does not need to be worries about this treatment; not with suppositories or enemas neither with tablets. It is easier to get pregnant if the disease is in remission. It is also known that if the disease is in remission when getting pregnant the risk of a flare is only the same as in nonpregnant women. Quiescent disease during pregnancy has great impact on progression of pregnancy, duration of pregnancy and weight of the newborn. Children born to parents who are using 5-ASA do not have more malformations nor deformations than newborns of “healthy” parents. My warm advice is to continue with ongoing medication instead of reducing it in order to avoid relapses and taking the risk of activation of inflammation with consequences.


IBD, malaria ja tuberkuloosi

Kysyjää askarruttaa biologinen lääke ja matkustaminen Etelä-Afrikkaan siellä esiintyvän malarian ja multiresistentin tuberkuloosin vuoksi. Heti alkuun vastaan, että biologisia tai immunosuppressiivista lääkitystä saavan ja toki myös muiden IBD-potilaiden on hyvä ajoissa ennen matkailua perehtyä mm. Crohn ja Colitis ry:n matkailua koskevaan oppaaseen ja ulkoministeriön matkustustiedotteisiin. Myös näiden Reunapaikkasivujen IBD-hoitajapalstalla on matkailua käsitelty 10.01.2017. Paitsi infektioriskit kohdemaassa on tärkeää mm. huomioida ja hoitaa kuntoon perusrokotukset (huom. lääkitykset aiheuttavat myös tiettyjä rajoituksia matkailijan rokotuksiin), varmistaa kattaako matkavakuutus kroonisen taudin mahdollisen aktivoitumisen hoidon, mitkä ovat hoitomahdollisuudet kohdemaassa jne. Hoitavan lääkärin ja usein myös matkailulääkärin kanssa on syytä keskustella matkustamisesta ja mahdollisista riskeistä, joihin voivat vaikuttaa muutkin seikat kuin IBD tai yksittäinen siihen käytetty lääke. Malaria on loistauti, joka tarttuu hyttysenpiston välityksellä. IBD sen hoidossa käytettyine lääkityksineen ei yksinään aiheuta suurentunutta malariatartuntariskiä tai malariainfektion komplikaatioriskiä. Malarian esto tulee toteuttaa välttämällä huolellisesti hyttysten pistoja (vaatetus, hyttyskarkotteet, vuodeverkot) ja käyttämällä ohjeenmukaisesti matkustusalueelle suositeltua malarianestolääkitystä. Mahdolliset lääkeyhteisvaikutukset on syytä tarkistaa. Tuberkuloosi on yleinen tartuntatauti Afrikassa johtuen runsaasta HIV-positiivisesta väestöstä. Lääkitykselle vastustuskykyinen tuberkuloosi on toistaiseksi levinnyt pääosin HIV-positiivisen väestön keskuudessa. Tuberkuloosia on enemmän köyhemmässä väestössä ja erityisesti slummialueilla. Tartuntariskiin vaikuttaa selvästi oleskeluaika ja -läheisyys sairastuneen seurassa. Tartuntariski on yleensä pieni turistialueilla muutaman viikon matkalla. Immunosuppressiivista ja etenkin biologista lääkitystä saavan potilaan tulee miettiä, minkälaisiin olosuhteisiin matka suuntautuu. Näitä lääkkeitä saavilla tuberkuloosi on vakava sairaus, jonka vähäinenkin epäily on selvitettävä. Suomessa testataan kaikki potilaat tuberkuloosin poissulkemiseksi ennen biologisen lääkityksen aloittamista. Jos oleilu riskikohteessa on yli 1 kk tai on olemassa selkeä epäily kontaktista tuberkuloosipotilaaseen, voidaan harkita poissulkukokeiden toistamista 8-10 viikkoa mahdollisen altistuksen jälkeen taudin varhaiseksi toteamiseksi.  


Proctitis ulcerosa ja anaaliseksi

Kysyjällä on säännöllisellä peräpuikkohoidolla kurissa pysyvä haavainen peräsuolentulehdus ja häntä askarruttaa aiheuttaako anaaliseksi riskin taudin pahenemiseen. Haavainen paksunsuolen tulehdus, colitis ulcerosa ja siihen kuuluva, vain peräsuoleen rajoittuva tauti, proctitis ulcerosa, ovat immunologiselta pohjalta eli puolustusjärjestelmämme virheellisestä toiminnasta syntyviä tauteja; eivät siis mekaanisesta ärsytyksestä johtuvia. Asiasta ei ole käytössäni tutkimustietoa, mutta en näe, miten mekaaninen iho-limakalvokontakti aktivoisi tautia. Suosittelen kuitenkin välttämään anaaliseksiä, kun limakalvo on tulehtunut, koska limakalvon pinta on tällöin ”rikki” ja mekaaninen ärsytys todennäköisesti provosoi verenvuotoa ja pitkittää parantumista. Muistuttaisin myös, ettei anaaliseksi suojaa sukupuolitaudeilta ja kondomin käyttö on mietittävä samalla tavoin kuin vaginaalisessa tai suuseksissäkin. Jos proktiitti ”käyttäytyy oudosti”, on tärkeää kertoa lääkärille anaaliseksistä, jotta sukupuolitautien näytteet huomataan ottaa myös peräsuolesta. Penis ei aiheuta vauriota peräsuoleen, kokonsa puolesta tuskin myöskään aikuisen ihmisen anaalikanavaan/sulkijalihaksiin, jollei yhdyntä ole kivulias. Muilla ja mekaanisilla apuvälineillä sen sijaan on aiheutettu vammoja, joten niiden kanssa tulee käyttää tervettä harkintaa. Colitis ulcerosaa sairastava saa ja toivottavasti voi nauttia seksuaalisuudestaan ja seksistä sen moninaisissa muodoissa niin fyysisesti kuin tunnetasollakin tilanteissa, joissa partneri on valmis kuulemaan, mikä tuntuu hyvältä ja mikä mahdollisesti ei juuri sillä hetkellä.


Fistelit

Kysyjää askarruttaa, kun kaksi vuotta aiemmin operoidun fistelin alueella on jälleen ulosteen ja veren eritystä. Tiedossani ei ole muita taustatietoja kysyjästä. Fistelit eivät ole harvinaisia työikäisessä väestössä. Suurin osa syntyy peräaukon ihon ja limakalvon rajamailla olevien kryptojen (”kuopakkeiden”) pohjalla olevien anaalirauhasten tulehtuessa. Fisteli kehittyy, kun syntynyt paise lähtee purkautumaan kudosten välistä kohti peräaukon ympäristön ihoa. Crohnin taudissa fistelin syynä on itse tauti, jossa tulehdus läpäisee suolen seinämän ja syntyy fisteleitä suolen ja ympäröivien elinten välille. Riski fisteleihin peräsuolesta ja anaalikanavasta ympäröivään ihoon, virtsarakkoon tai emättimeen on etenkin potilailla, joilla tautia esiintyy peräsuolessa. Fisteleitä peräaukon seutuun syntyy joskus myös mm. alueen leikkauksiin, kasvaimiin ja sädehoitoon, vammoihin ja joihinkin ihosairauksiin liittyen. Fistelin oireita ovat nimenomaan liman, märän, ulosteen ja verisen eritteen valuminen fistelin ulostuloaukosta. Fistelin hoito riippuu mahdollisesta taustasairaudesta ja fistelikäytävän kulusta suolen ja ihon välillä. Fistelit voivat uusia tai samalle potilaalle voi syntyä uusi fisteli useankin välivuoden jälkeen.