Voiko ohutsuoliavanteellisella olla sappihapporipulia?

Viittaan äskettäin kirjoittamaani vastaukseen sappihapporipulista. Sappihapporipuli syntyy siis, jos liiallinen määrä sappihappoja pääsee paksusuoleen, jossa ne aiheuttavat vetistä ripulia vaikuttamalla paksusuolen limakalvon toimintaan ja nopeuttamalla paksusuolen läpikulkuaikaa. Sappihappojen takaisinimeytyminen ohutsuolesta voi toki olla ohutsuoliavannepotilaalla häiriintynyttä, mutta varsinaista sappihapporipulia ei paksusuolen puuttuessa synny.


Mistä koholla olevat maksa-arvot, Alat ja Afos, voivat johtua, jos syynä eivät ole lääkkeet?

Syitä voi olla lukuisia niin kuin maksan sairauksiakin. Perusselvitykset voidaan tehdä työ- tai opiskelijaterveydenhuollossa tai terveysasemalla (tai erikoissairaanhoidon pkl:lla, jos potilas on jo siellä hoidossa). Usein viitteitä syystä saadaan jo taustatietojen (sukutausta, muut sairaudet, lääkkeet, päihteet, luontaistuotteet, matkat …), oireiden (lämpöily, painonmuutokset, kutina, pahoinvointi, suolioireet …) ja potilaan tutkimisen (maksan koko, ihon väri …) perusteella. Tämän jälkeen voidaan suunnata mahdollisesti tarvittavat lisäselvitykset, joita voivat olla laboratoriokokeet, kuvantamistutkimukset ja tarvittaessa neulanäytteenotto maksasta.


Mesalatsiini-valmisteiden ottoajasta

Kysyjällä on peräsuolen tulehdus, jossa on aktivoitumisen merkkejä. Mesalatsiini-valmisteiden ottoajankohta parhaan tehon saamiseksi askarruttaa. Peräpuikot ovat ensisijaislääke aivan loppusuolen taudissa. Yleensä peräpuikkoja käytetään illalla nukkumaan mennessä, jolloin ne pysyvät paremmin suolessa usean tunnin ajan eli riittävän pitkään. Taudin aktivoituessa peräpuikon voi laittaa myös aamulla, jolloin se kannattaa laittaa vasta, kun yleensä useat aamun wc-käynnit ovat ohi. Jos puikko tulee nopeasti ulos, voi turvallisesti laittaa uuden. Mesalatsiini-peräpuikot asettuvat paremmin suoleen, jos ne laittaa monien mielestä väärin päin eli tylppä/tasapää edellä. Jos tautia on myös sigmasuolessa kannattaa käyttää suppoja laaja-alaisemmin vaikuttavia peräruiskeita iltaisin. Peräruiske on hyvä lämmittää ruumiinlämpöiseksi, koska huoneenlämpöinen ”kylmä” neste aiheuttaa nopeamman ulostamistarpeen, eikä lääke pysy suolessa. Toiselle kyljelle kääntyminen noin 10 min. kuluttua ”valuttaa” lääkettä suolessa eteenpäin. Mesalatsiini-tablettien kalvopäällyste liukenee ja lääkeaine vapautuu, kun mahasuolinesteen pH nousee eli happamuus vähenee riittävästi aivan ohutsuolen lopussa/paksusuolen alussa. Mahalaukun sisältö on hapanta, mutta ruoka saattaa tilapäisesti muuttaa tilannetta. Näin ollen voi olla mahdollista, että ruokailun yhteydessä otettu lääke vapautuisikin liian aikaisin. Tämän vuoksi mesalatsiini-tabletteja ei suositella otettavaksi aivan ruokailun yhteydessä. Muutoin lääkkeen voi ottaa mihin aikaan vain eli ottoa ei tarvitse siinä mielessä ajoittaa ruokailuihin. Ja useimmiten ylläpitovaiheessa voi ottaa kaikki tabletit kerralla. Jos annos on suuri, etenkin aktiivin suolitulehduksen yhteydessä, on tapana jakaa lääkeannos kahteen ottokertaan. Suolitaudin aktivoituessa tarvitaan kuitenkin usein tilapäistä annosnostoa, josta oma lääkäri osaa antaa tarkemmat ohjeet.


Sappihapporipuli – syyt, oireet, diagnostiikka ja hoito

Maksa valmistaa ja erittää sappihappoja, jotka kulkeutuvat sappiteitä pitkin ohutsuoleen. Ne ovat välttämättömiä rasvojen imeytymiselle. Suurin osa sappihapoista imeytyy takaisin verenkiertoon ohutsuolen lopusta ja kulkeutuu edelleen takaisin maksaan ”uusiokäyttöön” (tätä kutsutaan enterohepaattiseksi kiertokuluksi). Vain pieni osa sappihapoista päätyy normaalisti paksusuoleen ja ulosteeseen. Sappihappojen määrä paksusuolessa voi lisääntyä, jos niiden takaisinotto ohutsuolen lopusta on häiriintynyt alueen vaikean sairauden (esim. ileumin Crohnin tauti tai sädehoidon aiheuttama suolivaurio) tai poistoleikkauksen vuoksi. Niin sanotussa idiopaattisessa sappihapporipulissa on solutason muutoksia sappihappojen takaisinottomekanismeissa. Ajatellaan myös, että joissain tapauksissa ohutsuolen nopea läpikulku ärtyneen paksusuolen oireyhtymässä tai sappihappojen jatkuva ”valuminen” ohutsuoleen sappirakon poistoleikkauksen jälkeen tai joihinkin tauteihin liittyvä bakteeriylikasvu ohutsuolessa tai jotkut lääkkeet voivat aiheuttaa lisääntyneen sappihappojen pääsyn paksusuoleen. Sappihapot aiheuttavat vetistä ripulia vaikuttamalla paksusuolen limakalvon toimintaan (veden, suolojen ja liman eritykseen) ja voimistamalla suolen supistuksia ja nopeuttamalla paksusuolen läpikulkuaikaa. Sappihapporipuli voidaan diagnosoida mittaamalla tietyn radioaktiivisesti merkityn suolan säilymistä kehossa tai usein myös tekemällä hoitokokeilu sappihappoja sitovalla lääkkeellä. Sappihapporipulia hoidetaan sappihappoja sitovalla lääkkeellä. Tällä hetkellä käytännössä hoito toteutetaan kolestyramiinilla. Se on varsin hyvin siedetty valmiste, jonka suurin ongelma on lääkkeenoton ajoitus mahdollisen muun lääkityksen suhteen.


Voivatko suupielten haavat liittyä Crohnin tautiin?

Suupielten haavaumat eli angulaarikeiliitti liittyy tavallisimmin hammas-, hampaattomuus-, oikomishoito- ja purentaongelmiin, joissa suupieliin jäävä sylki altistaa hiiva- ja bakteeritulehduksille. B-vitamiinin puute ja anemia ovat harvoilla ongelman syinä, mutta Crohnin taudissa nämä puutokset ovat toki yleisempiä ja on tärkeää huolehtia monipuolisesta ravitsemuksesta ja lisäravinteista, jos puutoksia on todettu. Käytetyt lääkkeet voivat altistaa suun ja hampaiden sairauksille, joten hampaiden säännöllinen harjaus ja hammaslääkärin ohjaamissa kontrolleissa käynti on tärkeää. Crohnin tautiin voi liittyä monia suun ja huulten muutoksia, mutta muutenkin yleisten suupielten haavaumien yleisyydestä Crohn-potilailla ei ole tietoa. Haavojen suorasta yhteydestä suolitaudin aktiivisuuteen ei ole raportteja. Haavaumat paranevat yleensä rupien kostuttamisella, pesulla ja kuivauksella sekä lääkärin määräämällä kortisonia ja mikrobilääkettä sisältävällä voiteella.


Voivatko poskien polyyppimaiset muutokset ja aftat liittyä Crohnin tautiin?

Kyllä voivat. Crohnin tautia sairastavilla esiintyy usein aftoja, joita on toki myös ”terveillä” ihmisillä, ja kovettuneet ihoheltat poskien limakalvoilla ovat yleisimpiä suolitautiin liittyviä löydöksiä. Koska muutoksille voi olla muitakin syitä, on ne syytä näyttää hoitavalle lääkärille ja/tai hammaslääkärille. Erilaisissa Crohn-potilasryhmissä tehdyissä tutkimuksissa on todettu muutoksia suussa 20-50%:lla. Niiden on usein etenkin lapsilla todettu ilmaantuvan joskus jopa vuosia ennen suolistomuutoksia. Erilaisia muutoksia voi olla suun ympäristön iholla, huulissa, suun limakalvoilla ja ikenissä sekä hampaiden tukikudoksissa. Crohn-potilailla esiintyvät suumuutokset voivat olla spesifejä, itse tautiin liittyviä, jolloin niistä otetuissa näytteissä todetaan taudille tyypillisiä löydöksiä. Osa muutoksista on sellaisia, joita esiintyy myös muilla ihmisillä, mutta joita Crohn-potilaat saavat helpommin. Lisäksi ne voivat johtua ravitsemuksellisista puutoksista tai lääkityksestä. Suumuutoksia voi esiintyä enemmän taudin aktiivisen vaiheen aikana, mutta niiden esiintyvyys ei suoraan korreloi suolen tulehdusasteeseen. Jotkut niistä  häviävät ajan kanssa. Hoidossa on tärkeää huolehtia hyvin suun ja hampaiden hygieniasta, ravitsemuksesta ja suolitulehduksesta. Lisäksi voidaan käyttää esim. antiseptisiä suuvesiä, suun paikallisia kortisonivalmisteita ja puudutegeelejä. Suolitaudin lääkkeet hoitavat usein myös suumuutoksia. Joskus tarvitaan leikkaushoitoakin.


Kuinka nopeasti mesalatsiini-suppojen vaikutus tulee esiin?

Mesalatsiini-supot eli peräpuikot vaikuttavat paikallisesti peräsuolessa, kun taas peräruiskeiden tulehdusta rauhoittava vaikutus ulottuu oikein käytettynä jopa laskevan paksusuolen yläpäähän asti. Paikallishoitovalmisteita käytetään 1- 2 kertaa vuorokaudessa. Vaste hoidolle ilmaantuu yksilöllisesti muutamien päivien aikana, tavallisesti vaste hoidolle saavutetaan hitaammin kuin paikallisesti käytettävien kortikosteroidivalmisteiden kohdalla. Valmisteen tulisi pysyä suolessa mahdollisimman kauan, jopa kahdeksan tuntia, parhaan mahdollisen hoitovasteen saavuttamiseksi.


Mitä lääkkeitä on käytössä tupakoinnin lopettamiseen perinteisten nikotiinivalmisteiden lisäksi?

Tupakoinnin lopettamiseen on tarjolla kaksi lääkettä, joissa ei ole nikotiinia. Varenikliini muistuttaa rakenteeltaan nikotiinia ja estää nikotiinin vaikutukset. Lääkkeen käytön seurauksena tupakointi useimmiten tuntuu epämiellyttävältä. Varenikliinin kanssa ei tule käyttää nikotiinikorvaushoitoa. Varenkliinin käyttö aloitetaan 1-2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista ja hoito jatkuu 12 viikon ajan. Toinen markkinoilla oleva valmiste on bupropioni, joka on alun perin masennuslääke. Sen vaikutus tupakoinnin lopettamiseen todettiin sattumalta. Tablettimuotoinen hoito vähentää tupakanhimoa ja vieroitusoireita. Bupropioni aloitetaan noin viikko ennen tupakoinnin lopettamista ja sitä jatketaan 6-9 viikkoa tupakonnin lopettamisen jälkeen. Tämän valmisteen kanssa voidaan käyttää nikotiinikorvaushoitotuotteita. Bupropionia ei voi käyttää, mikäli on joskus saanut kouristuksia tai sairastaa sairautta missä kouristuksen riski on korkea. Ulseratiivinen koliitti voi aktivoitua tupakoinnin lopettamisen seurauksena. Suolitaudin peruslääkitystä on mahdollista tehostaa edeltävästi ja/tai oireiden ilmaantuessa.  


Miten budesonidivalmisteita tulisi käyttää Crohnin taudin hoidossa ja mitkä ovat sen tavallisimmat haittavaikutukset?

Budesonidi on kortikosteroideihin kuuluva lääkeaine, josta on olemassa mm. ohutsuoleen kohdennettuja lääkevalmisteita. Se vähentää tulehdusta välittävien aineiden toimintaa, minkä seurauksena se rauhoittaa tulehdusta mm. suolen limakalvolla. Suun kautta otettavia kapseleita käytetään lievän ja kohtalaisen vaikean ohutsuolen loppuosan tai paksusuolen alkuosan Crohnin taudin hoitoon. Tällaisten kapseleiden teho suoliston loppupäässä on osoitettu olevan peräruiskepaikallishoitoa huonompi, minkä takia peräruiskevalmistetta käytetään usein paksusuolen loppuosan ja peräsuolen tulehduksen hoitoon. Suun kautta käytettävä hoito aloitetaan useimmiten 9 mg:n vuorokausiannoksella ja tämä lasketaan 2-4 viikon kuluttua 6 mg:aan ja edelleen 4-6 viikon kuluttua 3 mg:aan vuorokaudessa. Hoidon kokonaispituus on tavanomaisesti 3 kuukautta, mutta lääkitystä voidaan tarvittaessa, yksilöllisesti harkiten, jatkaa useitakin kuukausia. Peräruiskeita käytetään 1-2 kertaa vuorokaudessa. Kortikosteroidihoitoon liittyviä haittavaikutuksia on budesonidilla merkittävästi vähemmän kuin perinteisellä kortisonilla (esim. prednisoni). Budesonidikapseleita käytettäessä tavanomaisia haittavaikutuksia ovat hermostuneisuus, unettomuus, näköhäiriöt, ruoansulatushäiriöt, lihaskouristukset, vapina, ihottuma ja kuukautishäiriöt. Budesonidiperäruiskeiden käyttöön voi liittyä mm. ilmavaivoja, ripulia, pahoinvointia, ihottumaa ja ihon punoitusta. Harvemmin voi esiintyä nukahtamisvaikeuksia. On hyvä muistaa, että pitkäaikaiseen ja suuriannoksikseen budesonidin käyttöön voi liittyä tavanomaiselle steroidille tyypillisiä vakavia haittavaikutuksia.  


Milloin puhutaan kortisoniriippuvaisesta IBD:stä?

Kortisoniriippuvaisesta IBD:stä puhutaan silloin, kun sairaus aktivoituu toistamiseen kortikosteroidikuurin loputtua tai jo annoslaskun yhteydessä. Koska pitkäaikaiseen kortikosteroidihoitoon liittyy runsaasti haittavaikutuksia (mm. painonnousu, luuston heikkeneminen, kaihi, diabeteksen mahdollinen puhkeaminen, infektioherkkyyden lisääntyminen, akne, univaikeudet, mielialan vaihtelut, masennus ja muistivaikeudet), pyritään kortikosteroidilääkitystä käyttämään vain kuuriluontoisesti, tavallisesti 6-8 viikon kuureina. Toisinaan annospurku ei onnistu toivotulla tavalla, vaan annosta joudutaan väliaikaisesti nostamaan ja annosta purkamaan pienin vähennyksin tavanomaista pidemmällä aikavälillä. Perinteisiä systeemisiä kortikosteroidivalmisteita jonkin verran paremmin siedettyjä ovat suun kautta otettavat budesonidivalmisteet, joista lääkeaine vapautuu vasta ohutsuolessa. Nämäkin valmisteet on tarkoitettu kuuriluonteiseen käyttöön. Mikäli kortisonikuureja tarvitaan enemmän kuin kaksi vuodessa tai lääkityksen lopettaminen ei toistuvista yrityksistä huolimatta onnistu, tulee suolitaudin lääkehoitoa tehostaa aloittamalla immunosuppressiivinen lääkehoito (atsatiopriini, 6-merkaptopuriini tai metotreksaatti) yhdessä tai erikseen biologisen lääkehoidon kanssa. Biologisia lääkehoitoja ovat TNF-alfa salpaajat adalimumabi, golimumabi, infliksimabi sekä suolistoselektiivinen integriiniestäjä (vedolitsumabi).