Merja Partio-Uitti

Asiaa lääkekorvattavuudesta

15.10.2020

Suomessa terveydellä ja sairaudella on vaikutusta useisiin Kelan maksamiin etuisuuksiin, esimerkiksi lääkekorvattavuuteen. Korvattavuusasiat saattavat olla monille outoja tai epäselviä, jonka vuoksi ajattelin lähestyä tätä aihetta blogissani mahdollisimman ymmärrettävästi ja selkokielisesti.

IBD-sairauksissa taudin laajuus ja vaikeusaste ratkaisevat minkälaista lääkitystä tarvitaan. Lääkehoito on näissä sairauksissa ensisijainen hoito, joten lääkekorvausoikeus on myös sairauden hoidon toteutumisen kannalta hyvin tärkeä. Oikeutta erityiskorvaukseen haetaan lääkärin lausunnolla ja myönnetystä korvausoikeudesta tehdään merkintä Kela-korttiin.

Lääkekorvattavuuden saamiseksi tarvitaan joko resepti (lääkkeen peruskorvattavuus) tai lääkärin laatima kirjallinen lausunto tai todistus sairaudesta, joka on tutkimuksin varmennettu (lääkkeen erityiskorvattavuus). Tämä lausunto on niin kutsuttu B-lausunto (Kelan lomake SV7), joka  tehdään silloin, kun potilaalle korvausoikeus on tarpeellinen sairauden hoidon kannalta ja korvaus on myös mahdollista Kelalta saada. B-lausunto on siis laajempi selvitys potilaan sairaudesta ja siinä tulee olla riittävät tiedot lääkekorvausoikeuden saamiseksi.

Sairausvakuutuslain mukaan tiettyjä pitkäaikaissairauksia sairastavat henkilöt ovat oikeutettuja saamaan kyseisen sairauden hoidossa tarvittavien lääkkeiden kustannuksista muuta väestöä suuremman lääkekorvauksen. Tätä etuutta kutsutaan  lääkkeiden erityiskorvattavuudeksi. Kelalta saa erityiskorvattavuuteen oikeuttavan merkinnän Kela-korttiin. Esimerkiksi haavaisen paksusuolitulehduksen ja Crohnin taudin korvausnumero on 208. Tämä etuus pysyy aina voimassa.

Huomioitavaa on, että IBD-potilaat, joilla on käytössä itsepistettävä biologinen lääkitys eli adalimumabi, golimumabi, infliksimabi ja ustekinumabi, saavat kyseisille lääkkeille rajoitetun peruskorvattavuuden (korvausnumero 326). Tämä etuus on voimassa nykyään viisi vuotta. Voimassaoloaika lukee Kela-kortin takana vakuutustietokohdassa korvausnumeron jälkeen.

Hoitava yksikkö voi toimittaa B-lausunnon suoraan Kelaan tai potilas voi tämän myös itse tehdä. Selvitä aina tarkoin, kuka todistuksen Kelaan toimittaa, ettei hoidossa tule viivettä informaatiokatkoksen vuoksi. Lääkäri voi käyttää nykyisin myös sähköistä B-lausuntoa, jos se vain on saatavilla potilastietojärjestelmässä. Kaikkialla tämä ei vielä ole mahdollista.

B-lausunto on nykyisin voimassa kaksi vuotta. Sinun tulee muistaa voimassaoloaika itse, jottei lääkehoidon jatkuessa tule lääkitykseen taukoa puuttuvan B-lausunnon vuoksi. B-lausunnon voimassaoloajan päättymisen aikoihin ei välttämättä satu lääkärin vastaanottoa, jolloin lausunto voidaan uudistaa. Ota tarvittaessa ajoissa itse yhteyttä hoitopaikkaasi, jotta saat asian riittävän ajoissa vireille. Kela ilmoittaa sivuillaan, että keskimääräinen käsittelyaika on 11 arkipäivää. Välillä kuitenkin käsittelyaika voi olla ruuhkautumisen vuoksi pidempikin. Alkuvuosi on ilmeisen ruuhkaista aikaa Kelassa.

Päätös lääkekorvattavuudesta tulee kirjeitse kotiin. Päätöksen voit katsoa myös Kelan internetsivuilta Asioi verkossa -kohdasta. Olethan myös viipymättä yhteydessä hoitopaikkaasi, jos et saa Kelalta myönteistä päätöstä. Hylkäämisen syy ilmenee päätöksessä. Usein kyse saattaa olla vain hakemuksen puutteellisissa tiedoissa, jotka saadaan pienillä tarkennuksilla korjattua.

Lääkkeiden korvausluokkia on kolme. Peruskorvattavuus on 40 %, alempi erityiskorvattavuus 65 % ja ylempi erityiskorvattavuus 100 %. Korvaus vähennetään siis lääkkeen hinnasta. Korvauksen saat heti apteekissa, kun asioit siellä. Apteekki tarkistaa oikeuden korvattavuuteen sähköisesti Kelasta. Apteekki seuraa myös reaaliajassa alku- ja vuosiomavastuun kertymää. Useimmat IBD-sairauksien hoitoon käytettävistä lääkkeistä kuuluvat alempaan erityiskorvattavuusluokkaan eli niistä saa 65 %:n korvauksen. Näitä lääkkeitä ovat mm.  mesalatsiini, atsatiopriini, merkaptopuriini, metotreksaatti ja kortisonivalmisteet. Kaikilla lääkkeillä ei ole minkäänlaista korvattavuutta, tällöin asiakas maksaa lääkkeen kokonaan itse.

Lääkekorvauksissa on kaikille 19 vuotta täyttäneille henkilöille 50 euron kalenterivuosikohtainen alkuomavastuu. Kaikki maksavat lääkkeensä kokonaan itse siihen saakka, kunnes omavastuu on täynnä. Vasta tämän jälkeen saa lääkekorvauksia reseptillä ostetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Kaikille lääkkeille ei ole vahvistettu korvattavuutta. Lääkkeiden hintalautakunta (Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva elin) päättää lääkkeiden korvattavuudesta.

Vuosiomavastuu eli lääkekatto on tänä vuonna 577,66 euroa. Summa vaihtelee kalenterivuosittain tavallisesti vain muutamalla eurolla. Vuosiomavastuu kertyy, kun ostat apteekista sinulle määrättyjä korvattavia lääkkeitä tai muita valmisteita. 50 euron alkuomavastuu lasketaan tähän mukaan. Jos vuosiomavastuu ylittyy, kuten monissa IBD-sairauksissa käytettävissä lääkkeissä tavallisesti käykin, saat lisäkorvauksen. Tämän jälkeen maksat jokaisesta korvattavasta valmisteesta vain 2,50 euroa. Monissa IBD-sairauksissa käytettävissä lääkkeissä, esimerkiksi itsepistettävät biologiset lääkkeet, vuosiomavastuu ylittyy jo ensimmäistä lääke-erää hakiessa.

Korvattavuusasiat muuttuvat IBD-potilaidenkin hoidossa käytettävien lääkkeiden osalta lähes vuosittain. Uusia lääkkeitä saadaan lääkekorvattavuuden piiriin tai niiden korvattavuus laajenee useammalle diagnoosille. Tämä on tietysti erittäin hyvä asia, jotta suuret lääkekustannukset eivät ole este tehokkaalle lääkehoidolle.

Lisätietoa lääkekorvattavuudesta löydät https://www.kela.fi/laakkeet