IBD, malaria ja tuberkuloosi

Kysyjää askarruttaa biologinen lääke ja matkustaminen Etelä-Afrikkaan siellä esiintyvän malarian ja multiresistentin tuberkuloosin vuoksi. Heti alkuun vastaan, että biologisia tai immunosuppressiivista lääkitystä saavan ja toki myös muiden IBD-potilaiden on hyvä ajoissa ennen matkailua perehtyä mm. Crohn ja Colitis ry:n matkailua koskevaan oppaaseen ja ulkoministeriön matkustustiedotteisiin. Myös näiden Reunapaikkasivujen IBD-hoitajapalstalla on matkailua käsitelty 10.01.2017. Paitsi infektioriskit kohdemaassa on tärkeää mm. huomioida ja hoitaa kuntoon perusrokotukset (huom. lääkitykset aiheuttavat myös tiettyjä rajoituksia matkailijan rokotuksiin), varmistaa kattaako matkavakuutus kroonisen taudin mahdollisen aktivoitumisen hoidon, mitkä ovat hoitomahdollisuudet kohdemaassa jne. Hoitavan lääkärin ja usein myös matkailulääkärin kanssa on syytä keskustella matkustamisesta ja mahdollisista riskeistä, joihin voivat vaikuttaa muutkin seikat kuin IBD tai yksittäinen siihen käytetty lääke. Malaria on loistauti, joka tarttuu hyttysenpiston välityksellä. IBD sen hoidossa käytettyine lääkityksineen ei yksinään aiheuta suurentunutta malariatartuntariskiä tai malariainfektion komplikaatioriskiä. Malarian esto tulee toteuttaa välttämällä huolellisesti hyttysten pistoja (vaatetus, hyttyskarkotteet, vuodeverkot) ja käyttämällä ohjeenmukaisesti matkustusalueelle suositeltua malarianestolääkitystä. Mahdolliset lääkeyhteisvaikutukset on syytä tarkistaa. Tuberkuloosi on yleinen tartuntatauti Afrikassa johtuen runsaasta HIV-positiivisesta väestöstä. Lääkitykselle vastustuskykyinen tuberkuloosi on toistaiseksi levinnyt pääosin HIV-positiivisen väestön keskuudessa. Tuberkuloosia on enemmän köyhemmässä väestössä ja erityisesti slummialueilla. Tartuntariskiin vaikuttaa selvästi oleskeluaika ja -läheisyys sairastuneen seurassa. Tartuntariski on yleensä pieni turistialueilla muutaman viikon matkalla. Immunosuppressiivista ja etenkin biologista lääkitystä saavan potilaan tulee miettiä, minkälaisiin olosuhteisiin matka suuntautuu. Näitä lääkkeitä saavilla tuberkuloosi on vakava sairaus, jonka vähäinenkin epäily on selvitettävä. Suomessa testataan kaikki potilaat tuberkuloosin poissulkemiseksi ennen biologisen lääkityksen aloittamista. Jos oleilu riskikohteessa on yli 1 kk tai on olemassa selkeä epäily kontaktista tuberkuloosipotilaaseen, voidaan harkita poissulkukokeiden toistamista 8-10 viikkoa mahdollisen altistuksen jälkeen taudin varhaiseksi toteamiseksi.  


Proctitis ulcerosa ja anaaliseksi

Kysyjällä on säännöllisellä peräpuikkohoidolla kurissa pysyvä haavainen peräsuolentulehdus ja häntä askarruttaa aiheuttaako anaaliseksi riskin taudin pahenemiseen. Haavainen paksunsuolen tulehdus, colitis ulcerosa ja siihen kuuluva, vain peräsuoleen rajoittuva tauti, proctitis ulcerosa, ovat immunologiselta pohjalta eli puolustusjärjestelmämme virheellisestä toiminnasta syntyviä tauteja; eivät siis mekaanisesta ärsytyksestä johtuvia. Asiasta ei ole käytössäni tutkimustietoa, mutta en näe, miten mekaaninen iho-limakalvokontakti aktivoisi tautia. Suosittelen kuitenkin välttämään anaaliseksiä, kun limakalvo on tulehtunut, koska limakalvon pinta on tällöin ”rikki” ja mekaaninen ärsytys todennäköisesti provosoi verenvuotoa ja pitkittää parantumista. Muistuttaisin myös, ettei anaaliseksi suojaa sukupuolitaudeilta ja kondomin käyttö on mietittävä samalla tavoin kuin vaginaalisessa tai suuseksissäkin. Jos proktiitti ”käyttäytyy oudosti”, on tärkeää kertoa lääkärille anaaliseksistä, jotta sukupuolitautien näytteet huomataan ottaa myös peräsuolesta. Penis ei aiheuta vauriota peräsuoleen, kokonsa puolesta tuskin myöskään aikuisen ihmisen anaalikanavaan/sulkijalihaksiin, jollei yhdyntä ole kivulias. Muilla ja mekaanisilla apuvälineillä sen sijaan on aiheutettu vammoja, joten niiden kanssa tulee käyttää tervettä harkintaa. Colitis ulcerosaa sairastava saa ja toivottavasti voi nauttia seksuaalisuudestaan ja seksistä sen moninaisissa muodoissa niin fyysisesti kuin tunnetasollakin tilanteissa, joissa partneri on valmis kuulemaan, mikä tuntuu hyvältä ja mikä mahdollisesti ei juuri sillä hetkellä.


Fistelit

Kysyjää askarruttaa, kun kaksi vuotta aiemmin operoidun fistelin alueella on jälleen ulosteen ja veren eritystä. Tiedossani ei ole muita taustatietoja kysyjästä. Fistelit eivät ole harvinaisia työikäisessä väestössä. Suurin osa syntyy peräaukon ihon ja limakalvon rajamailla olevien kryptojen (”kuopakkeiden”) pohjalla olevien anaalirauhasten tulehtuessa. Fisteli kehittyy, kun syntynyt paise lähtee purkautumaan kudosten välistä kohti peräaukon ympäristön ihoa. Crohnin taudissa fistelin syynä on itse tauti, jossa tulehdus läpäisee suolen seinämän ja syntyy fisteleitä suolen ja ympäröivien elinten välille. Riski fisteleihin peräsuolesta ja anaalikanavasta ympäröivään ihoon, virtsarakkoon tai emättimeen on etenkin potilailla, joilla tautia esiintyy peräsuolessa. Fisteleitä peräaukon seutuun syntyy joskus myös mm. alueen leikkauksiin, kasvaimiin ja sädehoitoon, vammoihin ja joihinkin ihosairauksiin liittyen. Fistelin oireita ovat nimenomaan liman, märän, ulosteen ja verisen eritteen valuminen fistelin ulostuloaukosta. Fistelin hoito riippuu mahdollisesta taustasairaudesta ja fistelikäytävän kulusta suolen ja ihon välillä. Fistelit voivat uusia tai samalle potilaalle voi syntyä uusi fisteli useankin välivuoden jälkeen.


J-pussitulehdus ja kipu

Kysyjä pohtii, voiko J-pussitulehdus ilmetä pelkästään kipuna ja voiko tulehdus aiheuttaa kovaa väsymystä. Tunne epätäydellisestä pussin tyhjenemisestä, ulostamisponnistamisen tarpeen tunne, vaikka pussi olisi jo tyhjä, krampit ja lantionpohjan epämiellyttävät tuntemukset ovat yleisiä J-pussitulehduksen oireita. Jos oireena on pelkkä kipu, ilman esim. muutoksia ulosteen koostumuksessa, määrässä ja ulostamisfrekvenssissä/kiireessä, poissulkisin myös muut kivun syyt. Näitä voivat olla kivun luonteesta riippuen mm. fisteli tai paise, tiukka anastomoosi, liian pieni pussi ja tietysti oireet ympäröivistä elimistä. Mikä tahansa krooninen tulehdus elimistössä voi aiheuttaa väsymystä. Hyvän perustaudin hoidon lisäksi on tärkeää huomioida myös itse tulehdukseen liittymättömiä, mutta sairauden aiheuttamia syitä: ovatko liikunta ja ulkoilu jääneet taudin vuoksi, onko monipuolinen ruokavalio rajoittunut, aiheuttaako tauti huolta, ahdistusta tai masennusta, ovatko yöunet riittävät? Kroonista sairautta ei valitettavasti saa pois, mutta elämänlaatuun vaikuttavat kovin monet asiat, joista huolehtimalla sitä voi kohentaa. Suosittelen kaikille potilailleni Crohn ja Colitis -potilasyhdistystä, jonka kautta saa vertaistukea ja paljon ideoita taudin kanssa selviämiseen.


J-pussitulehdus

Kysyjää huolestuttavat J-pussitulehdukseen käytetyt toistetut antibioottikuurit. Colitis ulcerosassa edetään leikkaushoitoon mm. akuutissa, hyvin vaikeassa sekä kroonisessa lääkitykseen reagoimattomassa taudissa tai, jos suolessa todetaan pahanlaatuisia muutoksia tai niiden esiasteita. Käytetyin leikkausmenetelmä on peräaukon säästävä, koko paksusuolen, siis myös peräsuolen, poisto, jonka jälkeen ohutsuolen loppupäästä rakennetaan suolisäiliö (J-pussi), joka yhdistetään peräaukkoon. Leikkausmenetelmästä riippuen peräsuolen limakalvoa voi jäädä kapea rengas peräaukkokanavaan. Toisinaan limakalvojäänteen aktiivi tulehdus voi aiheuttaa potilaalle vaikeat oireet ja joudutaan alueen uusintaleikkaukseen. Tämä ns. cuffiitti tulee erottaa itse J-pussin tulehduksesta (pouchitis, ”pussiitti”). Jopa 50 % potilaista saa akuutin pussiitin leikkausta seuraavien 10 vuoden aikana. 5 -10:llä tulehdus kroonistuu ja vaatii ylläpitohoitoa. Pussiitti johtunee siitä, että ohutsuolisäiliössä on aina suolistobakteerien liikakasvua, koska säiliö ei pysy koskaan täysin tyhjänä. Muuttuneen bakteeriympäristön takia suolen limakalvo muuntuu osittain paksusuolen limakalvon kaltaiseksi, jolloin siihen tulee myös alkuperäisen haavaisen koliitin kaltainen tulehdus.  Tulehduskipulääkkeiden käyttö lisää pussiitin riskiä. Pussiitin oireita ovat mm. äkillinen ja lisääntynyt ulostamistarve ja -määrä, krampit, paineentunne ja pidätyskyvyn pettämiset. Joskus voi olla verenvuotoa ja lämpöilyä. Akuutti, osalla potilaista toistuva, pussiitti hoidetaan, ja se myös yleensä asettuu, siprofloksasiini- tai metronidatsoliantibioottikuurein. Myös budesonidiperäruiskeita käytetään. Lievässä tulehduksessa ja remission ylläpidossa on käytetty myösVSL#3 (6g päivässä) maitohappobakteeriyhdistelmävalmistetta.  Kroonisessa pussiitissa käytetään pitkäkestoisia antibioottikuureja ja joskus edetään biologisiin tai immunosuppressiivisiin hoitoihin. Kaiken kaikkiaan ileoanaalinen suoliliitos joudutaan purkamaan noin 10 %:lta 20 vuoden kuluessa leikkauksesta ja siirtymään pysyvään avanteeseen. Pusiittidiagnoosi on syytä varmistaa tähystyksellä ja limakalvobiopsioin ja poissulkea myös muut oireen syyt (mm. clostridium- tai muu bakteeri/virusinfektio, pussin vajaa tyhjeneminen, toiminnallinen oire).


Colitis ulcerosa vai Crohnin tauti

Kysyjä miettii, kuinka usein colitis ulcerosa (CU)-diagnoosi muuttuu Crohnin (CD) taudiksi. Hänellä itsellään näin tapahtui CU:n vuoksi tehdyn paksusuolen poistoleikkauksen jälkeen. IBD (inflammatory bowel disease) on tautiperhe, johon kuuluu sekä haavainen paksusuolen tulehdus (colitis ulcerosa) että Crohnin tauti. Lisäksi noin 10–15 %:ssa tapauksista suolitaudissa on piirteitä sekä haavaisesta koliitista että Crohnin taudista, jolloin puhutaan luokittelemattomasta tulehduksellisesta suolisairaudesta. Näistä osa on ns. ”välimuotoisia koliitteja”, joissa leikkauksen yhteydessä otettujen histologisten näytteidenkään perusteella ei pystytä erottamaan haavaista koliittia Crohnin taudista. Osassa diagnoosi varmistuu ajan kuluessa oireiden ja toistetusti tehtävien tutkimusten perusteella. Diagnoosiin vaikuttavat potilaan suolisto- ja suolen ulkopuoliset oireet, taudin sijainti ja jakautuminen suolessa, tähystysnäkymä, kuvantamistulokset, koepalavastaukset ja laboratoriokokeet sekä vaste hoidolle. Haastetta diagnostiikalle ja etenkin hoidolle lisää se, että diagnoosien sisällä yksilöt ovat hyvin erilaisia niin geneettisesti, immunologisesti (puolustusjärjestelmältään) kuin histopatologialtaan (koepaloissa näkyvät muutokset). Siihen, kuinka usein diagnoosi muuttuu, en osaa antaa mitään selkeää lukua. 2006 on julkaistu vanhaan aineistoon perustuva norjalainen viiden vuoden seurantatutkimus. Siinä alkuperäinen CU- tai Crohn-diagnoosi vaihtui toiseksi 9 %:lla potilaista.


Atsatiopriinin teho

Sekä Crohnin taudissa että haavaisessa paksusuolitulehduksessa (colitis ulcerosa, CU) käytetään osin eri lääkkeitä tulehtuneen suolen rauhoittamiseen ja rauhallisen tilanteen (remissio) ylläpitoon. 5-ASA-valmisteet ovat ensisijainen ylläpitolääke colitis ulcerosassa. Crohnin tautia voidaan joskus hyvin lievissä tapauksissa seurata ilman lääkitystäkin. Muutoin atsatiopriini on usein edelleen ensimmäinen lääkevalinta ylläpitohoidossa. 5-ASA-valmisteita ei niiden tehon puutteen vuoksi suositella remissiossa olevan Crohnin taudin ylläpitohoitoon. Atsatiopriini on remission ylläpitoon käytettävä lääke molemmissa taudeissa. CU:ssa pitkäaikaisessa remissiossa pysyi tutkimusasetelmasta riippuen noin 50-60 % potilaista. Jos potilaan sitoutuminen hoitoon onnistui pidemmäksi aikaa ja/tai jos ’hyvän vasteen saavuttamiseksi’ hyväksyttiin lyhyet, lyhyen kortisonikuurin vaatineet, aktivoitumiset, nousi vasteluku noin 80 %:iin. Myös Crohnin taudissa atsatiopriinilla on todettu tehoa remission ylläpidossa ja kortisonikuurien määrän vähentämisessä. Crohnintautipotilaat ovat keskenään hyvin erilaisia taudin sijainnin (paksusuoli, ohutsuoli, mahasuolikanavan yläosa), laajuuden ja luonteen (esim. striktuurat ja fistelit) suhteen ja tutkimusasetelmat ovat olleet erilaisia, joten numeeristen arvojen antaminen on vaikeaa.  


Viljat ja IBD

Kysyjän mahaan pistää ja se möyrii, kun hän syö gluteenipitoisia tuotteita, vaikka keliakia on poissuljettu verikokein ja ohutsuolen alusta (duodenumista) otetuin koepaloin. IBD-potilailla on enemmän keliakiaa kuin niillä, joilla ei ole kroonista tulehduksellista suolisairautta. Tavallisesti keliakia poissuljetaan verikokein, jotka ovat varsin herkkiä, ja verikoe-epäily varmistetaan gastroskopiassa duodenumista otetuin koepaloin. Yhä enemmän puhutaan gluteeniherkkyydestä ilman, että voidaan todeta suolinukkaa vaurioittavaa keliakiaa tai vilja-allergiaa. Oireet herättävät epäilyn keliakiasta, mutta ovat myös samanlaisia kuin ärtyneen paksusuolen oireyhtymässä (IBS). Gluteeniherkkyyden tai IBS:n diagnoosiin ei ole mitään spesifiä testiä. Niinpä gluteeniyliherkkyyttä epäillään, jos oireet esiintyvät gluteenipitoisen ravinnon yhteydessä ja poistuvat niitä vältettäessä. Testi on luotettava, jos potilas ei tiedä, syökö gluteenia vai ei, koska kokemiimme oireisiin vaikuttavat myös ajatuksemme ja epäilymme. Varmoja ei olla myöskään siitä, johtuuko oireilu nimenomaan gluteenista vai jostain muusta viljassa olevasta aineesta. Vehnä, ohra ja ruis sisältävät myös huonosti ohutsuolesta imeytyviä ja nopeasti paksusuolessa fermentoituvia (”käyviä”) FODMAP-hiilihydraatteja, joiden ajatellaan olevan monien potilaiden IBS-oireiden taustalla.  Ravitsemusterapeutti Anne Pohju on kirjoittanut näistä aiheista Reunapaikkasivustolla 18.10. ja 15.11.2016.


Sappihappo- ja kloridiripuli

Kysyjä halusi tietää, ovatko sappihappo- ja kloridiripuli sama asia. Ensiksi on todettava, että näistä kumpaakaan ei luokitella IBD (Inflammatory Bowel Disease/krooninen tulehduksellinen suolistosairaus)- tauteihin. Sappihapporipulista olen kirjoittanut tällä samalla sivustolla reilu 30 kysymystä sitten, joten tietoa siitä löytää sivustoa selaamalla/ hakusanalla. Kloridiripuli on aivan eri sairaus. Se on ns. suomalaiseen tautiperimään kuuluva periytyvä, harvinainen sairaus, jonka merkit voidaan nähdä jo ennen syntymää. Syntyvän lapsen vesimäisten ulosteiden määrä on vaarallisen suuri ja diagnoosiin päästään niiden ja veren kloridipitoisuus mittaamalla. Geenitestaus voidaan tehdä jo ennen syntymää. Hoitona on elinikäinen korvausliuos ja tarkka seuranta.  


Tulehduksellisiin suolisairauksiin liittyvät silmäsairaudet

Silmäsairauksia esiintyy 4-12 %:lla IBD-potilaista. Tutkimusasetelmista johtuen luvut ovat todellisuudessa mahdollisesti pienemmätkin. Episkleriitti ja anteriorinen uveiitti (mm. iriitti) ovat tavallisimmat suolitautiin liittyvät silmäsairaudet. IBD-potilaat kertovat usein myös kuivasilmäisyydestä, jota kannattaa hoitaa aktiivisesti kostutustipoilla. Episkleriitti* on kivuton tai lievästi painoarka, yleensä toisen silmän tulehdus, jossa kovakalvo on punoittava ja turvonnut, mutta näkö säilyy normaalina. Silmä voi olla herkkä vedolle ja vetistää, mutta ei rähmi, ja silmässä voi olla roskan tunne. Kirkas punoitus on sektorimainen tai sarveiskalvon ympärillä. Episkleriitti aktivoituu suolen aktivoitumisen myötä, joten sen perushoitoa on suolitaudin hoito. Tulehdus voi rauhoittua itsestään 1-2 viikon kuluessa ja lääkärin määräämillä ”tulehdussilmätipoilla” yleensä viikossa. Joskus tarvitaan kortisonitippoja. Episkleriittiä voi esiintyä kellä vaan, mutta jos oireilu on epätyypillistä, pitkittyy tai toistuu usein, on syytä hakeutua/pyytää lähete silmälääkärille koska ainoa syy ei välttämättä ole IBD:kään vaan taustasairauksia, aiheuttajia ja erotusdiagnostisia vaihtoehtoja on useita. Uveiitti** on silmän sisäinen suonikalvoston tulehdus. Se on useimmiten autoimmuuni- eli sisäsyntyinen tauti. IBD:n lisäksi taustalla voi olla muita yleis- ja muita sairauksia ja aiheuttajia. 90 % uveiiteista on suonikalvoston etuosan (anteriorisia) tulehduksia (esim. iriitti eli värikalvon tulehdus). Se esiintyy useimmiten yhdessä silmässä kerrallaan, tulee joskus vain kerran, mutta voi uusiutua ja esiintyä jopa 3–5 kertaa vuodessa sekä myös kroonistua. Se liittyy selkärankareumaan, tiettyyn kudostyyppiin ja esim. lastenreumapotilaista sitä esiintyy n. 20 %:lla. Crohnin taudissa uveiitti on useammin molemminpuolinen, hitaasti alkava ja pitkäkestoinen. Uveiittia voi esiintyä, vaikka suolitauti on aivan rauhallinen ja joskus IBD-potilaalla on ollut uveiitteja paljon ennen suolitautiin sairastumista. Akuuttiin tulehdukseen liittyy silmän kipu, valonarkuus, päänsärky ja hailakka punoitus. Krooninen tulehdus voi alkaa vähäoireisena näön sumenemisena tai näöntarkkuuden heikkenemisenä. Diagnoosin varmistus ja hoito kuuluvat silmälääkärille. Hoito voi olla paikallisista kortisonitipoista, immunomoduloiviin ja biologisiin lääkkeisiin. *Episklera on silmän kovakalvon pintaosa. Jos katsot silmääsi peilistä, on valkoisen osan päällä ensin sidekalvo. Sen tulehdus on se tavallinen, punoittava, rähmivä, usein bakteerin aiheuttama konjunktiviitti. Sidekalvon alla on kovakalvo eli skleera. ** Uveaan kuuluu kovakalvon alla oleva suonikalvo, sädekehä sekä värikalvo eli iiris.