Reunapaikka | Lääkäripalsta - kirjoituksia IBD:stä | Milla-Maria Tauriainen

Milla-Maria Tauriainen

Crohnin tautiin liittyvät perianaalifistelit ja –paiseet

03.06.2019

Crohnin tauti voi esiintyä missä tahansa ruoansulatuskanavan osassa aina suusta peräaukkoon saakka. Crohnin taudissa suoliston limakalvon tulehdus ulottuu pintaa syvemmälle, toisin kuin haavaisessa paksusuolen tulehduksessa. Tauti voi aiheuttaa läpi suolen seinämän ulottuvan tulehduksen ja voi johtaa suolen seinämän läpi ”porautuviin” fisteleihin eli käytäviin. Fisteli voi syntyä esimerkiksi suolesta suoleen, suolesta emättimeen, suolesta virtsarakkoon tai suolesta perianaalialueen (peräaukon läheisyyden) iholle.

Kuinka monella Crohnia sairastavalla on perianaalifisteli? Suomessa fisteleitä ilmaantuu noin 10/100000 asukasta kohden vuodessa. Miehillä löydös on naisia tavallisempi. Kaikki fistelit eivät kuitenkaan liity Crohnin tautiin. Crohnin tautia ilmaantuu 9/100000 asukasta kohden vuodessa (esiintyvyys 150-200/100000). Jopa yksi neljästä Crohnin tautia sairastavasta kärsii elämänsä aikana fistelistä. Crohnin taudin fisteleistä puolestaan kolmannes vaatii kirurgista hoitoa. Crohnin tautiin liittyvän fistelin syntytekijät ovat puutteellisesti tunnettuja.

Fistelin tavallisin oire on märkäerite. Fisteli ei välttämättä ole kivulias, jos se pysyy auki. Jos fisteli tukkeutuu, voi alueelle syntyä paise eli absessi.

Perianaalifisteli heikentää elämänlaatua. Elämänlaadun heikentymisen määrään vaikuttaa sekä taudin aktiivisuus, hoitojen tarve ja vaste hoitoihin, mutta myös potilaan asennoituminen omaa tautiaan kohtaan. Seksuaalisuuteen suhtautuminen voi muuttua. Oma minäkuva voidaan kokea erilaisena kuin aikaa ennen fisteliä. Useimmat kokevat fistelivaivan noloksi ja oireilun vuoksi voi masentuakin. Vertaistukiryhmät, IBD-hoitaja, gastrokirurgi ja gastroenterologi voivat olla ainoita, joiden kanssa sairaudesta ja siihen liittyvistä tuntemuksista voi keskustella.

Kuinka perianaalifisteleitä tai paiseita tutkitaan? Lantion seudun magneettikuvaus (perianaalialueen MRI) on tärkeässä roolissa Crohnin taudin perianaalifisteleiden arvioinnissa. Lisäksi, jos löydös vaatii toimenpiteellistä lähestymistä, saadaan kliinisesti perianaalialue parhaiten tutkittua potilaan ollessa nukutettuna. Tuolloin tutkimisessa voidaan käyttää anaalista 3D-kaikukuvausta eli ultraääntä. Yleensä halutaan selvittää mistä mihin fistelikanavat kulkevat, liittyykö niihin absesseja ja kulkevatko ne peräsuolen sulkijalihasten läpi (intersfinkteerisesti).

Voinko itse vaikuttaa teoillani fistelin/paiseen hoidossa? Tupakoinnin lopettaminen vähentää Crohnin tautiin liittyvää tulehdusaktiivisuutta ja vähentää merkittävästi leikkausriskiä. Tämän vuoksi pyrimme aina motivoimaan potilasta tupakoinnin lopettamiseen.

Fistelit aktiivina ollessaan vaativat kotioloissa potilaalta erityistä huomiota. Jos ne ovat kivuliaat, joku käyttää istuessaan ”uimarengasta”, jolloin perianaalialueelle ei kohdistu painetta. Aktiivit fistelit voivat erittää niin paljon, että pikkuhousun suojia tai pieniä vaippoja tai muita sidoksia tulee pitää, jotta erite pääsee niihin imeytymään eikä tahri vaatteita. Lisäksi potilaat oppivat pitämään mukanaan vaihtovaatteita. Perianaalialueen puhtaanapito on helpointa lämpimällä vedellä suihkuttelemalla ja kuivaksi taputtelemalla. Hoito vaatii pitkäjänteisyyttä ja kärsivällisyyttä.

Ummetuksen ehkäisy on myös tärkeää, jotta ulostamisprosessissa ei aiheutuisi turhaa painetta perianaalisesti.

Jos perianaalialue selvästi kipeytyy entistä enemmän, nousee kuumetta tai tulee yleisiä sairauden oireita, kuten voimakasta väsymystä, perianaalipaiseen epäilyn vuoksi tulee lähteä päivystykseen.

Kuinka paise hoidetaan? Paise tulee tyhjentää ja yleensä hoitoon liitetään antibioottina joko metronidatsoli ja/tai siprofloksasiini. Paiseen avaaminen suositellaan tehtäväksi sairaalassa leikkaussaliolosuhteissa, jolloin potilas on nukutettuna, koska tuolloin absessi päästään myös avaamisen jälkeen tutkimaan paremmin.

Mitä muuta hoitoa fisteleihin on tarjolla? Jos fisteli on yksinkertainen ja se sijaitsee matalalla, voidaan harkita fistelin avaamista kirurgisesti eli fistulotomiaa. Kuitenkin korkeammalle tai monimutkaisemmin jatkuvien fisteleiden, jotka pahimmillaan kulkevat läpi pidätyskykyä hallinnoivien lihasten, ei avausta voi ajatella hoitovaihtoehdoksi pidätyskyvyn menettämisen/heikkenemisen vuoksi.

Fistelikanavat tukkeutuessaan voivat siis aiheuttaa paiseita eli absesseja. Jotta fistelikanava pysyisi auki tulehduksen ollessa aktiivinen, niihin pujotetaan (yleisanestesiassa eli nukutuksessa) niin sanotut Seton-langat. Seton-lanka kulkee fistelikanavaa pitkin ja se solmitaan löyhästi yhteen ulkopuolelle perianaalialueelle. Potilas voi tuntea Seton-langan pakaroiden välissä kuin siellä olisi löysä kuminauha, mutta yleensä myöhemmin tuntemukseen totutaan/ei kiinnitetä enää huomiota. Myös muita fistelikanavaa auki pitäviä lankoja on kehitetty. Aktiivinen fisteli vaatii usein lisähoidoksi antibioottia ja kuurin kesto voi olla jopa kuukausia.

Jos antibiootti- ja Seton-lanka eivät riitä hoidoksi ja suoliston puoleinen tauti on aktiivinen ja/tai ei ole kyse ainoastaan yhdestä yksinkertaisesta fistelistä, tulee hoitoon liittää tiopuriini (atsatiopriini, 6-merkaptopuriini) ja/tai biologinen lääkehoito TNF-alfa estäjä (adalimumabi, infliksimabi), ja tapauskohtaisesti mietitään lisäksi kirurgisia lähestymistapoja.

Uusimpana tulokkaana perianaalifisteleiden sulkeutumisen hoidossa ovat niin sanotut paikallisesti ruiskutettavat kantasoluhoidot (darvadstroseli). Kantasolut ovat kasvatettu toisen ihmisen rasvakudoksesta eristetyistä kantasoluista. Niillä tehdyissä tutkimuksissa on havaittu hiukan parempia fisteleiden sulkeutumisia kuin potilailla joille hoitoa ei ole annettu. Hoitokokemus on toistaiseksi vähäistä, vaikka kantasoluruiskutushoito on saapunut kaupallisesti saataville. Hoitoa annetaan Suomessa vain keskitetysti toistaiseksi kahdessa keskuksessa. Kantasoluruiskutushoito on harvoille potilaille yksi lisävaihtoehto muiden hoitojen lisäksi, ei suinkaan ensilinjan hoito.

On lisäksi julkaistu tapauksia, joissa potilaalta itseltään kerättyä rasvakudosta on ruiskutettu perianaalifisteleihin.

Hoito vaatii kärsivällisyyttä niin potilaalta kuin hoitavilta tahoiltakin. Tehokkaiksi todettuja hoitoja (kuten atsatiopriini ja infliksimabi) tulee jatkaa ainakin vuoden ajan, todennäköisesti pidempään. Jos edellä kuvatuista hoidoista ja niiden yhdistelmistä ei ole apua, pitää todennäköisesti kokeilla muita biologisia lääkehoitoja, kuten vedolitsumabia tai ustekinumabia.

Hoito suunnitellaan yhdessä potilaan, aiheeseen perehtyneen gastrokirurgin ja gastroenterologin kanssa. Lääkehoidon lisäksi fisteleiden hoidossa voidaan yhdistää erilaisia leikkaustekniikoita. Tärkeintä on kuitenkin saada Crohnin taudin aktiivisuus sammumaan ja potilaan elämänlaatu paranemaan.