Reunapaikka | Lääkäripalsta - kirjoituksia IBD:stä | Milla-Maria Tauriainen

Milla-Maria Tauriainen

Iäkkään naisen pitkäaikainen ripuli – mikroskooppinen koliitti

28.02.2019

Tyypillinen potilas, joka sairastuu mikroskooppiseen koliittiin, on keski-ikäinen tai iäkkäämpi nainen. Ilmaantuvuushuippu mikroskooppisessa koliitissa on 60-65-vuoden iässä. Tautia voi tosin esiintyä myös miehillä ja nuorilla. Jos potilaalla on jo jokin toinen autoimmuunisairaus, kuten tyypin I diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta tai keliakia, on riski sairastua mikroskooppiseen koliittiin taustaväestöä suurempi.

Mikroskooppinen koliitti luokitellaan paksusuolen koepalojen mikroskooppitutkimuksen perusteella kollageenikoliittiin ja lymfosyyttikoliittiin. Ensin mainittu kuvattiin vuonna 1976 ja lymfosyyttikoliitti 1989. Todennäköisesti tautia osataan nykyään sekä epäillä että tutkia paremmin ja ainakin osittain tämän vuoksi se on yleistynyt.

Taudin yleisyys on hyvä suhteuttaa varsinaisiin tulehduksellisiin suolistostosairauksiin (IBD), haavaiseen paksusuolen tulehdukseen ja Crohnin tautiin. IBD:tä on Suomessa arviolta noin 50 000 potilaalla. Kansainvälisiin julkaisuihin pohjautuen Suomessa voisi olla mikroskooppista koliittia noin 5550 tapausta (kollageenikoliittia 2100 ja lymfosyyttikoliittia 3450). Tuoreita esiintyvyyslukuja ei käsittääkseni ole Suomesta saatavilla. Ranskassa mikroskooppisen koliitin on raportoitu olevan yhtä yleinen Crohnin taudin kanssa. Naisilla varsinkin kollageenikoliittia on merkittävästi miehiä enemmän (naiset:miehet 7:1). Lymfosyyttikoliittia on noin 2,5-kertaisesti enemmän naisilla miehiin verrattuna.

Oireet voivat osittain muistuttaa haavaista paksusuolen tulehdusta tai Crohnin tautia. Tavallisin oire on krooninen vesiripuli, mutta ulosteessa ei ole verta. Ripulin lisäksi potilaalla voi olla vatsakipuja ja laihtumista. Jos ripulia on usein, voi kehittyä vaikeassa tilanteessa niin sanottujen ”suola-arvojen” eli elektrolyyttien poikkeavuuksiakin. Oireita, kuten vatsakipua tai ripulia, voi olla yöaikaan kuten IBD:ssäkin. Yleensä oireet ovat kroonisia, mutta joskus mikroskooppinen koliitti voi alkaa äkistikin ja muistuttaa infektiokoliittia.

Emme tiedä tarkasti, mikä aiheuttaa mikroskooppisen koliitin. Taudin puhkeamisen taustalla voi olla jokin lääkehoito, kuten tulehduskipulääkkeet (NSAID), happosalpaajat (PPI), sekä kolesterolilääkityksistä statiini tai mielialalääkityksistä serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI). Myös geneettisillä tekijöillä on todennäköisesti vaikutusta. Sairastettu suolistoinfektiokin on raportoitu mahdolliseksi mikroskooppisen koliitin laukaisevaksi tekijäksi.

Ripulin selvityksissä yleisesti otettavat verikokeet, kuten perusverenkuva, tulehdusarvot CRP ja mahdollisesti lasko, voivat olla normaalit. Elektrolyyteistä natrium ja kalium voivat olla matalat, jos ripulia on runsaasti. Ulosteesta määritettävä kalprotektiini (paksusuolen neutrofiilivalkosolujen ulosteeseen vapauttama tulehdusvälittäjäaine) voi olla normaali tai hiukan koholla. Se kohoaa merkittävästi enemmän paksusuolen IBD:ssä. Ulosteen mikrobinäytteet on myös syytä tarkastaa infektion poissulkemiseksi, jos oireilu on vasta alkanut.

Diagnoosiin vaaditaan ileokolonoskopia eli paksusuolen tähystys. Endoskooppisesti limakalvo näyttää ohutsuolen loppuosassa normaalilta ja paksusuolen osalta normaalilta tai hiukan samentuneelta. Verisuonikuvioitus voi olla poikkeava tai voidaan nähdä lievää limakalvon punoitusta. Haavoja tai mukulapintaisia muutoksia, toisin kuin IBD:ssä, ei havaita. Kroonisen ripulin vuoksi tähystettävistä potilaista 10-20 %:lta löytyy mikroskooppinen koliitti.

ASGE:n eli Amerikan endoskopiayhdistyksen antaman suosituksen mukaan tähystyksessä tulee ottaa kaksi koepalaa neljästä kohtaa paksusuolta taudin toteamiseksi. Koepaloja otetaan paljon, koska tiedetään, että tauti voi esiintyä läiskittäisesti paksusuolessa.

Diagnoosi tehdään taudin nimenkin mukaisesti mikroskooppisten muutosten mukaan. Patologi siis tulkitsee koepalat mikroskoopilla ja havaitsee taudille tyypilliset histologiset löydökset.

Vaikka mikroskooppinen koliitti voidaan jaotella kollageeni- ja lymfosyyttikoliittiin, ovat niin oireet kuin hoitokin samankaltaisia molemmissa alatyypeissä. Tauti voi rauhoittua itsestäänkin. Tuolloin mitään pysyvää hoitoa ei tarvita. Jos tauti on lieväoireinen, yleensä riittää pelkkä tarvittaessa otettava loperamidilääkitys ripulin hallintaan. Tilaan voi liittyä myös sappihappojen imeytymishäiriö, joka aiheuttaa ripulia ja silloin kolestyramiini eli sappihappojen sitoja voi auttaa. Loperamidia ja kolestyramiinia voi myös yhdistää. Kolestyramiini vaikuttaa valitettavasti kuitenkin useiden lääkkeiden imeytymiseen ja tämä on otettava huomioon, jos potilaalla on useita peruslääkityksiä.

Myös tupakoinnin lopettaminen voi helpottaa oireita. Tupakka voi heikentää taudin hoidon lääkevastetta samoin kuin IBD:ssä. On myös todettu, että tupakoivilla henkilöillä tauti alkaa yleensä nuorempana kuin tupakoimattomilla.

Jos oireet ovat vaikeammat, eivätkä edellä kuvatut hoidot riitä, voidaan aloittaa kortisonilääkitys budesonidi. Se on maksassa nopeasti metaboloituva kortisoni, ja aiheuttaa merkittävästi vähemmän haittoja sekä on tehokkaampi mikroskooppisen koliitin hoidossa kuin prednisoloni-kortisoni. Budesonidia annostellaan yleensä kuureittain; aloitetaan hoito isommalla annoksella ja vähennetään annosta hitaasti. Joskus joudutaan jäämään jatkuvasti otettavalle pienelle annokselle. Niin sanottu NNT-luku (number needed to treat) on budesonidilla vain 2 eli jos hoidamme kahta potilasta lääkkeellä, toinen potilaista hyötyy. Paras näyttö budesonisista on nimenomaan kollageenikoliitissa, mutta hyötyä nähdään myös lymfosyyttikoliitissa.

Taudin luonteeseen kuuluu, että oireet palaavat aika ajoin ja tuolloin sama, hyväksi todettu, hoito yleensä auttaa. Diagnostiikkaa ei toki tarvitse uusia, vaan taudin hoidon voi aloittaa suoraviivaisesti. Jos hoito ei auta, tulee miettiä muita kroonisen ripulin erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Jos budesonidihoitoa joudutaan jatkamaan kauan tai isoilla annoksilla, on todennäköisesti hyvä yhdistää myös luustonsuojalääkitys kalsium-D-vitamiini samoin kuin IBD:n prednisolonikuurienkin yhteydessä.

Jos tauti on vaikea, eikä reagoi tai reagoi riittämättömästi edellä mainituille hoidoille, erikoissairaanhoidossa voidaan yksittäisille potilaille joutua aloittamaan myös immunosuppressiivinen (immuunipuolustusta lamaava) lääkehoito, esimerkiksi atsatiopriini tai metotreksaatti. Vielä harvemmin ja tarkoin harkituille potilaille on annettu biologista lääkehoitoakin. Niin sanottujen 5-ASA-lääkkeiden tai salatsopyriinin vaikutus tutkimuksissa vaikuttaa marginaaliselta, mutta niitäkin voi kokeilla esimerkiksi ennen immunosuppressiivisia lääkehoitoja, koska näissä lääkeryhmissä lääkehaitat ovat vähäisempiä. Maitohappobakteereista ei ole osoitettua hyötyä taudin hoidossa. Ei ole todennettu mitään tiettyjen ruoka- tai ravintoaineiden yhteyttä tautiin, eikä täten ole mitään erityistä ruokavaliota, jota voisimme suositella.

Mikroskooppinen koliitti ei vaadi endoskooppista seurantaa (kuten IBD:ssä dysplasiaseurantana tehtävät kolonoskopiat). Toisin kuin paksusuolessa sijaitsevassa IBD:ssä, mikroskooppisessa koliitissa ei ole lisääntynyt paksusuolen syövän riski.

Yleensä mikroskooppinen koliitti kuuluu hoitaa perusterveydenhuollossa vaikeita potilastapauksia lukuun ottamatta. Viimeisimpien kansainvälisten katsausartikkelien yhteenvedossa todetaan, että tunnemme taudin luonnollisen kulun tällä hetkellä puutteellisesti ja tarvitsisimme myös lisää tietoa ja hyviä tutkimuksia taudin lääkehoidosta.