Reunapaikka | Lääkäripalsta - kirjoituksia IBD:stä | Milla-Maria Tauriainen

Milla-Maria Tauriainen

IBD ja trombiriski – verisuonitukosten ehkäisy ei saa unohtua

12.11.2019

Tromboosit eli verisuonitukokset ovat esiintymiseltään (1-7% IBD-potilailla) seuraavaksi yleisin IBD:n suoliston ulkopuolinen ilmentymä heti spondylartropatioiden (12-23%:lla) jälkeen. Ensimmäisen kerran niiden yhteys IBD:hen kuvattiin 1936 Bargenin ja Barkerin toimesta.

IBD-potilaan trombiriski on alle 40-vuotiailla 6-kertainen verrattuna taustaväestöön. IBD:n pahenemisvaiheessa riski on yli 6-8 -kertainen. Kun on tarkasteltu erilaisia sairausryhmiä ja niiden yhteyttä verisuonitukoksiin, on havaittu, että IBD on kolmanneksi yleisin trombeille altistava tila heti syövän ja sydämen vajaatoiminnan jälkeen.

Crohnin taudissa on hiukan enemmän lisääntynyt tukosriski kuin CU:ssa (tosin tutkimustieto vaihtelee). Toisaalta IBD, jossa tauti sijaitsee paksusuolessa, lisää tukosriskiä enemmän kuin ohutsuolen tauti.

 

VERISUONITUKOKSIEN OIREKUVA JA TUTKIMUKSET

Tavanomaisin verisuonitukos on alaraajan syvien laskimoiden tukos eli ns. syvä laskimotukos (SLT). Tuolloin toinen alaraaja on tyypillisesti kivulias pohjetasolta ja turvonneempi ja kivuliaampi kuin toinen jalka. Alaraajan laskimosta verisuonen sisällä oleva hyytynyt materiaali voi lähteä irti suonen seinämästä ja aiheuttaa ylöspäin kulkiessaan keuhkoveritulpan eli keuhkoembolian (KE). Keuhkoveritulpan oireita voivat puolestaan olla (äkillisesti) alkanut hengenahdistus, rintakipu tai jopa äkillinen tajuttomuus. IBD-potilaalla voi esiintyä myös muita epätavallisempia tukoksia, kuten myös valtimopuolen tukoksia, esimerkiksi aivoinfarkti.

Epäiltäessä SLT:ta, suoritetaan alaraajan ultraäänitutkimus (UÄ) päivystyksellisesti. UÄ on yleisesti hyvin saatavilla oleva tutkimus useissa perusterveydenhuollon pisteissä, kuten terveyskeskuksessa ja työterveyshuollossa. Keuhkoveritulpan ennakkotodennäköisyyttä arvioidaan useiden eri potilaan oireiden ja tutkimusten perusteella ja tarvittaessa jos KE:n ennakkotodennäköisyys nähdään korkeaksi, diagnoosi varmistuu tai poissulkeutuu päivystyksellisellä keuhkovaltimoiden tietokonetomografiakuvauksella (TT), joka suoritetaan yleensä sairaalassa.

YLEISET VERISUONITUKOKSIEN RISKITEKIJÄT

Suurin osa IBD-potilaista on nuoria ja voivat olla muutoin ns. perusterveitä, eli heillä ei esiinny niin paljon verisuonitukoksille perinteisiksi riskitekijöiksi todettuja tekijöitä. Tiedetään, että IBD-potilailla ei ole sen enempää geneettistä alttiutta verisuonitukoksille (esim. faktori V Leiden mutaatio, proteiini S ja C puutokset), kuin muulla taustaväestölläkään. Vaikka IBD olisi remissiossa, jolloin taudissa ei ole tulehdusaktiivisuutta, on IBD-potilaiden tukosriski noin 1.5-3.5 kertaa korkeampi kuin vertailuväestön.

Muita yleisiä trombiriskille altistavia tekijöitä ovat ylipaino, tupakointi, korkea ikä, pitkäaikainen liikkumattomuus (esim. pitkä lentomatka), verenpainetauti, metabolinen syndrooma, raskaus, yhdistelmäehkäisyvalmisteen/hormonikorvaushoidon käyttäminen, tehty kirurginen toimenpide, sairaalaan joutuminen, sekä aikaisemmin sairastettu laskimotukos.

Jos henkilöllä todetaan ensimmäisen kerran laskimotukos, tiedustellaan myös hänen geneettistä alttiuttaan tukoksille, eli kysytään lähisuvun tukostaustaa ja voidaan tarvittaessa määrittää tukosriskitekijät verikokeilla.

ERITYISESTI IBD-POTILAIDEN TUKOSRISKIÄ LISÄÄVÄT TEKIJÄT

Trombiriskiä IBD:ssä lisää aktiivinen suoliston tulehdus (pahenemisvaihe tai kroonisesti aktiivinen tauti), sairaalahoito (sekä IBD:hen liitännäiset, että liittymättömät syyt), leikkaushoito (ja ennen leikkaushoitoa esiintyvä anemia, kortisonin käyttö, huono ravitsemustila sekä pitkä nukutusaika), vitamiinipuutostilat, kuivuminen, suoliston ahtaumat eli stenoosit sekä fistelit eli käytävät.

Tulehdus puolestaan aiheuttaa verihiutaleiden määrän ja aktiivisuuden lisääntymistä ja moninaisten hyytymistekijäjärjestelmien aktivoitumisen.

Jos on mahdollista vaikuttaa IBD-potilaan verisuonitukoksille altistaviin tekijöihin, on niihin syytä puuttua varsinkin, jos IBD:n tulehdus on aktiivivaiheessa. Tupakoinnin lopettaminen ja yhdistelmäehkäisyvalmisteiden tai hormonikorvaustuotteiden lopettaminen vähentävät tukosriskiä. Pidemmällä ajanjaksolla ylipainon pudottamisella voidaan myös vaikuttaa riskiä vähentävästi. Tärkeää on eritoten saada suoliston tulehdusaktiivisuus vähenemään.

Myös IBD-lääkitykseen, merkittävimpänä näistä kortisoni, on liitetty tukosriskin lisääntymistä. Kortisoni vähentää tukosten hajoamista eli fibrinolyysiä lisäämällä tukostekijöiden muodostusta ja suonen seinämän supistuvuutta. Vaikkakin 5-ASA-lääkitys (kuten mesalatsiini) on asetyylisalisyylihapon ( käytetään tukosriskiä vähentävänä lääkehoitona muissa taudeissa) kaltainen, ei se vähennä tukoksia tai altista verenvuodoille. Atsatiopriini toimii tukoksia estäen siten, että se estää verihiutaleiden takertumista toisiinsa. Mutta toisaalta atsatiopriini/6-merkaptopuriini voivat aiheuttaa tukoksissa käytettävän/tukoksia ehkäisevän lääkehoidon, varfariinin vasteen heikentymistä. CU:n hoidossa käytettävään biologiseen suun kautta annosteltavaan lääkehoitoon, tofasitinibiin, on havaittu nivelreumapotilaiden aineistossa liittyvän lisääntynyttä trombimuodostusta ja siksi kyseisen lääkehoidon alkaessa tulee eritoten huomioida IBD-potilaan tukosriskitekijät.

                            

MILLOIN IBD LISÄÄ VERISUONITUKOSTEN RISKIÄ?

ECCO eli Euroopan Crohn´s and Colitis Organisationin kirjoittama suositus IBD:n suoliston ulkopuolisista ilmentymistä ottaa kantaa myös IBD:n aiheuttamaan koagulopatiaan eli hyytymishäiriöihin. Kun IBD:ssä on pahenemisvaihe, on verisuonitukosten riski eritoten suurentunut. Suositetaan, että kaikille IBD:n pahenemisvaiheen vuoksi sairaalaan joutuneille potilaille aloitetaan trombiprofylaksia eli verisuonitukoksia ehkäisevä lääkehoito. Käytännössä tuo hoito on ns. pienimolekylääristä hepariinia, jota potilas tai hoitohenkilökunta pistää ihon alle kerran päivässä.

Lisäksi suositetaan, että tulisi harkita trombiprofylaksia myös kotiutettaville potilaille kotiin jatkettavaksi hoidoksi IBD:n vuoksi tehdyn leikkauksen jälkeen. Jopa potilaat, joilla on aktiivinen tauti, eivätkä joudu sairaalan osastolle hoitoon, saattaisivat hyötyä verisuonitukoksia estävästä lääkehoidosta.

On havaittu, että CU:n vuoksi leikkaukseen menevillä potilailla on yli 3-kertainen ja Crohnin taudin vuoksi noin 1,5-kertainen riski laskimotukokseen.

 

MITÄ LISÄÄNTYNEELLE VERISUONITUKOSRISKILLE PITÄÄ IBD:SSÄ TEHDÄ?

Aikanaan esitettiin olettamus, että IBD:n paheneminen olisi osittain pienten suoliston verisuonten tukkeutumisesta johtuvaa ja siksi onkin tutkittu verenkiertolääkkeenä, tukoksen ehkäisyssä käytettyä pienimolekylääristä hepariinia IBD-potilailla. Havaittiin, ettei hoidosta ole lisähyötyä itse tulehduksen hallinnassa, mutta ei haittaakaan tulehduksen kannalta.

Suomessa käytössä olevat pienimolekylääriset hepariinit ovat enoksapariini, daltepariini ja tintsapariini. Käyttämällä trombiprofylaksiaa tukoksia ei saada kokonaan estettyä IBD-potilailla, mutta niiden määrä saadaan puolitettua.

Tutkimus (Ali ym.) osoitti, että paksusuolen leikkauksen jälkeen IBD-potilaiden tukosriski on yhtä merkittävä, kuin paksusuolen syövän vuoksi leikattujen ja tukosriskiä heillä eritoten lisää yli 60 vuoden ikä, tupakointi ja ylipaino. Tukosriski säilyy koholla aina 90 vuorokauteen saakka, mutta on merkittävimmin koholla ensimmäisen kahden viikon – yhden kuukauden jälkeen leikkauksen jälkeen (noin 70% tukoksista tapahtuu 30vrk leikkauksen jälkeen). American Society of Colon and Rectal Surgeons suosittaa tällä hetkellä syövän vuoksi leikatuille neljän viikon ajan trombiprofylaksian käyttöä (koska profylaksian on havaittu vähentävän riskiä 50-60%). Toistaiseksi ei ole olemassa suositusta leikattujen IBD-potilaiden leikkauksenjälkeisestä trombiprofylaksiasta ja todennäköisesti siksi hoitokäytänteet vaihtelevat.

On tunnistettu riskitekijöitä, jotka entuudestaan lisäävät trombiriskiä sairaalaan joutuneella IBD-potilaalla. Niistä merkittäviksi ovat nousseet yli 45-vuoden ikä, toistuvat sairaalajaksot, yli yhden viikon sairaalajakson kesto, keskuslaskimokatetrin (CVK) tarve, sairaalajakson aikana tehostettuun hoitoon joutuminen.

KUN TUKOS ON TODETTU

Verisuonitukokset hoidetaan IBD-potilaalla aivan samalla tavalla kuin muillakin potilailla. Jos tukos tulee aktiivisen IBD:n aikana ilman muita tukosriskitekijöitä, hoidon kesto on yleensä 3-6kk. Jos kuitenkin tukos ilmaantuu ilman IBD:n aktiivisuutta ja on suuri tukos tai siihen liittyy verisuonitukoksille altistavia geneettisiä tekijöitä, on hoito elinikäinen.

Hoitona voidaan käyttää varfariinia tai ns. suoria antikoagulantteja, kuten dapigatraani, apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani. Vain erityistapauksissa valitaan kuukausien hoidoksi pistettävä hepariini. Lääkehoito valitaan potilaskohtaisesti ottaen huomioon useita lääketieteellisiä muita seikkoja, kuten potilaan vuototaipumus ja munuaisten toiminta sekä muut käytössä olevat lääkehoidot.

 

YHTEENVETO

IBD-potilas on aina isommassa riskissä verisuonitukoksille kuin henkilö, jolla ei ole IBD:tä. Jos epäily tukoksesta herää, kannattaa tutkimukset käynnistää herkästi ja muistaa, että tukos voi olla epätavallisemmassakin paikassa IBD:tä sairastavalla henkilöllä. Trombiprofylaksia sairaalaoloissa on ainakin kannattavaa, mutta sairaalasta poistumisen jälkeen todennäköisesti sitä pitäisi myös jatkaa valikoidusti potilaille, joilla esiintyy tukosriskitekijöitä. Mahdollisesti myös osa polikliinisista potilaista, jotka eivät ole olleetkaan sairaalahoidossa, mutta joilla on aktiivinen IBD ja muita tukoksille altistavia tekijöitä, hyötyisi trombiprofylaksiasta. Tukoksen hoito tapahtuu samoin kuin potilailla, joilla ei ole IBD:tä.

 

Yleislähteet:

J Sheng, ZH Ran, JL Tong ja SD Xiao. Meta-analysis: the utility and safety of heparin in the treatment of active ulcerative colitis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2007; 26:653-663.

GC Nguyen ja J Sam. Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. American Journal of Gastroenterology 2008; 103:2272-2280.

MJ Grainge, J West ja TR Card. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort study. Lancet 2010; 375:657-63.

M Harbord, V Annese, SR Vavrika, M Allez ym. The first European evidence-based consensus on extra-intestinal manifestations in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn´s and Colitis 2016:239-254.

H Alkim, AR Koksal, S Boga, I Sen ym. Etiopathogenesis, prevention, and treatment of thromboembolism inf inflammatory bowel disease. Clinical and Applied Thromboembolism/Hemostasis 2017; 23:501-510.

F Ali, SG Al-Kindi, JJ Blank, CY Peterson ym. Elevated venous thromboembolism risk following colectomy for IBD is equal to those for colorectal cancer for ninety days after surgery. Diseases of the colon and rectum 2018; 61:375-381.

JD McCurdy, A Israel, M Hasan, R Weng ym. A clinical predictive model for post-hospitalization venous thromboembolism in patients with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2019;49:1493-1501.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Laskimotukos ja Keuhkoembolia.