Reunapaikka | Lääkäripalsta - kirjoituksia IBD:stä | Milla-Maria Tauriainen

Milla-Maria Tauriainen

Kivun hoidon erityispiirteet IBD-potilaalla

03.05.2019

Kipu lisää stressin määrää, aiheuttaa psyykkistä sairastuvuutta, heikentää elämänlaatua sekä sosiaalista kanssakäymistä ja terveydenhuollon kustannuksia. Inhimillinen kärsimys lisääntyy. Kivun kroonistuessa kipuaistimuksen käsittely hermostossamme muuttuu ja voi vaikuttaa kivulle herkistymiseen.

Jo 20 vuotta sitten artikkeleissa alettiin todeta, että kivun hoidosta IBD-potilaalla on liian vähän tutkimustietoa. IBD-potilaalla esiintyy vatsakipua pahenemisvaiheen yhteydessä jopa 70 %:lla ja kipuaistimukset voivat johtua aktiivisen tulehduksen läsnäolon lisäksi Crohnin tautiin liittyvistä suoliston ahtaumista (striktuuroista), fisteleistä tai abskesseista (paiseista), kiinnikkeistä, suoliston motiliteetin muutoksista. Vaikkakaan IBD:ssä ei esiintyisi tautiaktiivisuutta, vatsakipua voi esiintyä 20–50 %:lla sairastavista. Yleisin vatsakivun aiheuttaja on tällöin IBS eli toiminnalliset suolisto-oireet, ns. ärtyvä suoli. IBD-potilailla esiintyy IBS-oireitakin noin 2-3 kertaa taustaväestöä useammin. Siihen nähden, kuinka yleinen IBD on, ja kuinka usein IBD-potilailla esiintyy kipua, mielestäni kivun hoidon tutkimustiedon määrä tässä tautiryhmittymässä on yllättävän vähäistä.

Todennäköisesti kipuaistimuksiin IBD:ssä vaikuttavat suoliston ja aivojen välittäjäaineiden yhteistyö, puhutaan niin sanotusta aivo-suoli-akselista. Kuitenkin tämä biokemiallinen yhteistyö on vielä tarkemmin selvittämättä, eikä vielä ohjaa kivun hoitoa IBD-potilaan kohdalla.

Parasetamoli on hyväksi koettu kivun lääkehoito IBD-potilaalla. Siihen ei ole nähty liittyvän esimerkiksi tulehduksellisen suolistosairauden pahenemisen riskiä. Parasetamolin vuorokauden maksimiannos on 3(-4)g.

Non-steroidal anti-infammatory drugs eli NSAID:t eli tulehduskipulääkkeet ovat yleensä kipulääkkeitä, jotka IBD-potilas mielellään jättää väliin. Perinteisistä tulehduskipulääkkeistä esimerkiksi ibuprofeiini, diklofenaakki, naprokseeni ja meloksikaami voivat aiheuttaa IBD:n pahenemisvaiheen. Toisaalta ns. COX2-inhibiittorit eli koksibit (esim. selekoksibi, etorikoksibi) ovat mahdollisesti paremmin siedettyjä IBD:ssä. Suoliston ulkopuolisissa ilmentymissä, nivelkivuissa, selkäkivuissa NSAID-ryhmän lääkkeet ovat yleensä hyviä kivun hoidossa. Jos tästä ryhmästä tarvitaan siis kivun hoitoon apua IBD-potilaalla, suosisin koksibeja, vaikkakaan nimenomaan IBD-potilaan kivun hoitoa ja koksibeja ei ole erikseen tutkittu. Kaikille IBD:n pahenemista ei tule, ja potilaskohtaisesti NSAID:t saattavat soveltua käytettäväksi varsinkin lyhytkestoisina kuureina tai harvakseltaan tarvittaessa otettavana.

Kodeiini ja muut opiaatit kuuluisivat mielestäni sellaiseksi lääkeaineryhmäksi, joita olisi viisasta välttää IBD:ssä. Ne aiheuttavat riippuvuutta ja muihin haittavaikutuksiin kuuluvat ummetus, oksentelu, pahoinvointi, sekä suoliston motiliteetin väheneminen, joka voi aiheuttaa obstruktiivisiakin oireita. IBD-potilaat, joilla on opiaatti käytössä, ovat todennäköisemmin riskissä joutua lähiaikoina leikkaushoitoon tai saada IBD:n pahenemisvaiheen.

SSRI-lääkitykset ja muut mielialalääkityksiksi mielletyt lääkehoidot ovat paremmin tutkittuja lähinnä IBS-oireiden hoidossa. Toisaalta tiedämme, että IBS-oireet ovat IBD-potilailla vallan yleisiä ja siten on koettu, että IBD:n oireiden hoidossakin näitä voitaisiin käyttää. Ne potilaat, joilla IBD:hen liittyi kipua, sairastivat viisinkertaisesti myös psykiatrisia sairauksia verraten heihin, joilla IBD:ssä ei esiintynyt vatsakipua. Varsinkin he, joilla on mielialaoireita, hyötyvät tämän ryhmän lääkehoidosta vieläkin enemmän kuin he, joilla ei niitä ole. Lupaavia hoitoja SSRI-ryhmästä olisivat esimerkiksi essitalopraami, sitalopraami, sekä paroksetiini. Toisaalta NSRI-ryhmästä duloksetiini ja venlafaksiini on koettu viskeraalista kipua vähentäviksi. Toki pelkkä mielialalääkityksellä hoitaminen ei ole riittävää psyykkisesti oireilevalla potilaalla, vaan hoitoon tulee liittää terapia ja psykiatrian puolen hoitosuhde.

Gabapentiini ja pregabaliini voivat olla hyödyllisiä, jos kyse on pitkäaikaisesta ja neuropaattisesta kivusta. Paremmin tämä lääkeaineryhmä on tutkittu esimerkiksi kroonista haimatulehdusta sairastavalla potilasryhmällä, ei erikseen IBD-potilailla. Lähinnä lääkeaineryhmä voi toimia potilailla, joilla muut kivun hoidon ratkaisut on jo läpikäyty ja todettu hyödyttömiksi.

FODMAP-dieetti (fermentoituvat oligosakkaridit, monosakkaridit, ja polyolit eli fermentoituvat hiilihydraatit) ja muut ravitsemukselliset muutokset voivat vaikuttaa IBD:n oireisiin lähinnä vähentämällä IBS-tyyppisiä oireita, varsinkin ilmavaivoja ja vatsakipua, mutta lisäksi myös pahoinvointia ja väsymystä. Toinen haluttu vaikutus ruokavaliomuutoksilla kivun hoidossa on esimerkiksi strikturoivan Crohnin taudin yhteydessä tukosoireiden vähentäminen.

Kannabinoidit on viimeisen vuoden aikaisissa katsausartikkeleissa nostettu yhdeksi kivunhoitomahdollisuudeksi IBD-potilailla. Kannabinoidit voivat vaikuttaa viskeraalista kipua vähentäväksi ja niillä saattaa olla anti-inflammatorista (tulehdusta vähentävää) vaikutusta. Lisäksi ne relaksoivat ruokatorven alasulkijan lihasta, vähentävät mahalaukun tyhjenemistä sekä mahahappojen tuottoa. Näitä hoitoja ei ole tutkimuksissa vertailtu kuitenkaan perinteiseen kivun hoitoon. Hoitomuoto ei myöskään olisi riskitön, koska kannabinoidien käyttöön on raportoitu liittyvän riippuvuutta, muistin ja oppimiskyvyn heikkenemistä, tapaturma-alttiutta ja esimerkiksi skitsofrenian ja psyykoosin puhkeamisen riskin lisääntymistä. Kannabis on laillista esimerkiksi Kanadassa, tietyissä USA:n osavaltioissa, sekä Espanjassa, mutta Suomessa käyttö ja hallussapito on kriminalisoitua.

Toiveet tulevasta? Erilaisia opiaattipohjaisia lääkehoitoja pyritään kehittämään siten, että haittavaikutukset niistä saataisiin vähäisemmäksi. Lisäksi suolistosta on tunnistettu niin sanottuja NOP-reseptoreja, joiden kautta vaikuttamalla mahdollisesti voitaisiin vähentää kipuvaikutuksia, mutta niiden tutkimus on hyvin varhaisessa vaiheessa. Samoin JAK-inhibiittoreilla voi olla roolia kivun hoidossa IBD:ssä (tästä ryhmästä eräs JAK2-inhibiittori on vasta tullut käyttöön aktiivin CU:n hoitoon, mutta nimenomaan inflammaatiota hoitamaan, eikä kivun hoitoon).

Yhteenveto: IBD-potilaan kivun hoito mukailee siis muuten tutkittua kivun hoitoa. Tärkeää on ensin hoitaa aktiivi tulehdus. Kuitenkin on muistettava, että remissiossa olevillakin kivun läsnäolo on yleistä. Jos potilaalla esiintyy IBS-tyyppisiä oireita, on niihin hyvä yrittää etsiä oireenmukaisia lievityskeinoja. Jos kipu ja ilmavaivat ovat yleisiä, voi FODMAP-ruokavaliosta olla apua. Jos taas ongelmana ovat strikruurat, ruokavalion muuttaminen suoliston läpikulkua helpottavammaksi voi auttaa. Vaikka kannabiksesta on IBD-potilaan kivun hoidossa kirjoitettu vasta, ei sitä voida nykytiedon ja lainsäädännön valossa missään nimessä suositella IBD-potilaan kivun hoidossa, vaan lisätutkimusta silläkin saralla kaivataan.