PERIANAALINEN CROHNIN TAUTI

Crohnin tautia sairastavista lähes joka neljännelle kehittyy Crohniin liittyviä muutoksia myös peräaukon alueelle.

Perianaalinen eli peräaukon ympäristöön sijoittuva Crohnin tauti on sitä todennäköisempi, mitä lähempänä peräaukkoa sijaitsevassa suolen osassa tulehdusmuutoksia on. Pelkästään ohutsuolen Crohnin taudissa todennäköisyys on noin 12 %, mutta peräsuolen ollessa tulehtunut jopa 90 %.
Perianaaliset muutokset voivat ilmaantua myös ennen suolen limakalvon sairastumista.

Perianaalisen Crohnin taudin eri ilmenemismuodot

Peräaukon ihopolyypit

Peräaukon ympärillä olevat litteät tai pallomaiset polyypit ovat tavallinen Crohnin taudin perianaalinen ilmenemismuoto. Ulokkeet ovat pehmeitä ja kivuttomia, mutta tulehduksen aktiivisessa vaiheessa ne muuttuvat kiinteiksi ja aristaviksi.

Ihopolyypit rauhoittuvat oireettomiksi yleensä lääkehoidon myötä. Oireita helpottaa ulosteen pitäminen kiinteänä, mutta pehmeänä, sekä paikallishoito suihkuttamalla ulostamisen yhteydessä. Polyyppien poistaminen kirurgisesti johtaa helposti huonosti paraneviin haavaumiin sekä uusien muutosten syntyyn. Näillä ihopolyypeillä ei ole yhteyttä syöpäkasvaimien syntyyn.

Peräaukon haavauma

Peräaukolle voi Crohnin taudissa kehittyä myös haavaumia. Niitä voi esiintyä useita samanaikaisesti ja ne ovat tavanomaisia peräaukon haavaumia leveämpiä ja syvempiä. Kivun lisäksi oireena voi olla verenvuoto, eritys tai kutina. Aristavan haavauman yhteydessä tulee syvemmällä oleva paise tai fisteli sulkea pois tutkimuksilla.

Perianaaliset fistelit

Fisteli on yhteys suolesta iholle tai harvemmin emättimeen tai virtsaputkeen. Fisteli saa alkunsa tulehtuneelta limakalvolta, josta haavauma syvenee ja tunkeutuu ympäröivään kudokseen. Fistelin kulkureitti iholle on usein haaroittuva ja aukkoja iholle voi olla useita.

Crohnin taudissa fisteli eli yhteys ihon ja suolen välille syntyy limakalvon tulehtumisen johtaessa syvään haavaumaan suolen seinämän ja viereisen kudosten läpi. Fistelin kulkureitti iholle on usein haaroittuva ja aukkoja iholle voi olla useita. Oireena on iholla näkyvä finnimäinen muutos, joka erittää vaihtelevasti kellertävää tai verensekaista eritettä. Fistelikäytävään voi kehittyä paise, jolloin oireena on peräaukon seudun kipu ja turvotus.

Crohnin taudin fisteleiden kulun selvittämiseksi kuvantamistutkimukset, kuten perinaalinen magneettikuvaus tai peräaukon kautta tehtävä ultraäänikuvaus, ovat usein tarpeen.

Perianaaliset paiseet

Paise syntyy, kun fistelikäytävään kertyy eritettä, joka ei purkaudu vapaasti iholle. Ulkoaukko voi olla ahdas tai sivuhaara muodostaa umpipussin.

Paise-epäilyssä peräaukon tilanne tulee tutkia kiireellisesti tai päivystyksenä, jotta tulehdus ei leviäisi laajemmalle.
Paiseet avataan yleensä anestesiassa. Samalla fistelikäytävään voidaan laittaa käytävää aukipitävä seton-lanka.

Perianaalisten Crohnin taudin fisteleiden hoito

Lääkehoito

Lääkehoito on myös Crohnin taudin fisteleiden ensisijainen hoito. Perianaalisista oireista on tärkeää keskustella lääkärin kanssa, koska perinaalinen tauti voi edellyttää muutoksia Crohnin taudin ylläpitohoitoon. Tehokkain lääkehoito perianaaliseen tautimuotoon on biologinen lääkitys.

Mikäli fisteleiden paranemista ei tapahdu lääkehoidon jatkuessa, voidaan harkita kirurgista mahdollisuutta sulkea fisteli. Tämä edellyttää kuitenkin aina tulehduksen rauhoittumista suolen limakalvolla.

Fistelin sulkeuduttua lääkehoidon tulee yleensä jatkua, jotta fisteli ei uusisi.

Lääkehoitoa tukeva seton-hoito

Lääkehoidon tulos on parempi, kun siihen yhdistetään fistelikäytäviin asetettavat ns. seton-langat. Niiden tarkoitus on estää paiseiden muodostuminen ja ihoaukon sulkeutuminen ennen aikojaan. Yleisanestesiassa fistelikäytäviin viedään löyhäksi lenkiksi joko silikonia tai sulamatonta ommelmateriaalia oleva lanka.

Lääkehoidon tehoa arvioidaan oireiden perusteella ja kuvantamisella. Fistelierityksen lakattua ja fistelin kaventuessa voidaan lankojen poistoa harkita. Yleensä tähän kuluu aikaa vähintään 6 kuukautta, usein pidempään. Fistelierityksen jatkuessa arvioidaan lääkehoidon tehostamisen mahdollisuus.

Fistelin sulkuun tähtäävä kirurgia

Matalalla sulkijalihaksen alaosan läpi kulkeva fisteli voidaan halkaista eli tehdä fistulotomia. Valtaosa Crohnin taudin fisteleistä ei kuitenkaan tähän sovellu.

Sulkijalihasta säästäviä leikkausmenetelmiä on lukuisia täysin toisistaan poikkeavia menetelmiä. Yhteistä niille on lopputuloksen epävarmuus; paranemistodennäköisyys on parhaimmillaankin noin 50 % luokkaa.

Liukuläppämenetelmässä fistelikäytävän sisäsuu suljetaan ompelemalla ja sen päälle siirretään tervettä limakalvoa muodostamalla kudosläppä anaalikanavassa.

Fistelikäytävän seinämiä voidaan yrittää käsitellä laserilla tai tähystyksessä sähköenergialla, jotta käytävä arpeutuisi kiinni.

LIFT-leikkaus tarkoittaa fisteliin laitettavia ompeleita ja katkaisua sulkijalihasten välissä.

Täyttömenetelmissä fistelikäytävä pyritään sulkemaan täyttämälle se massalla tai fistelitulpalla samalla, kun sisäsuu suljetaan ompeleella.

Kantasoluhoidot

Ihonalaisesta rasvakudoksesta otetulla rasvansiirteellä voidaan täyttää fistelikäytävää ja sen ympäristöä. Rasvan käyttö perustuu sekä sen tulehdusta vähentävään että kudospuutosta korjaavaan vaikutukseen.

Uutena vaihtoehtona on luovuttajan rasvakudoksesta eristetyistä kantasoluista valmistettu lääkevalmiste, jossa on rikastettuja mesenkymaalisia kantasoluja. Lääke on vastikään saanut myyntiluvan Suomessa.

Väliaikainen avanne

Vaikeassa tulehdustilanteessa voidaan joutua tekemään väliaikainen suoliavanne joko ohut- tai paksusuolesta. Avanteen aikana tulehdus yleensä rauhoittuu ja oireet helpottavat. Avanne pyritään sulkemaan, kun tilanne on rauhoittunut. Aina tämä ei kuitenkaan ole mahdollista ja silloin joudutaan harkitsemaan pysyvää avannetta.

Peräsuolen poistoleikkaus

Mikäli lääkehoito ja kirurginen hoito yhdistämällä ei elämänlaatua huonontavaa perianaalista tulehdusta saada rauhoittumaan, harkittavaksi tulee peräsuolen ja peräaukon poisto ja pysyvä pääteavanne.

 

-Sinikka Salmenkylä, Gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri

  1. Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA et al. A global consensus on the classification diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulizing Crohn´s disease. Gut 2004;63:1381-1392.
  2. Panes J, Rimola J. Perianal fistulozing Crohn`s disease: pathogenesis, diagnosis and therapy. Nature Reviews. Gastroenterology and hepatology 2017;14:652-664
  3. Shah PM, Hedrick TL. Current management of perianal Crohn`s disease. Current Problems in Surgery 2017;54:262-298.
  4. Lighter AL,Faubion WA. Mesenchymal stem cell injections for the treatment of perianal Crohn´s disease:What we have accomplished and what we still need to do. J Crohns Colitis2017: 1267-1276.